Por presunto error en la entrega de medicación a 11 pacientes, de los cuales dos murieron:

Por presunto error en la entrega de medicación a 11 pacientes, de los cuales dos murieron:

En solo cuatro salas del Hospital de Melipilla estaban los 11 pacientes que la madrugada del miércoles habrían sido afectados por un error en la entrega de medicación. De ellos, dos adultos mayores fallecieron de un paro cardiorrespiratorio en la sala cinco, luego de que presuntamente se les suministrara insulina (para combatir la glicemia) en vez de heparina (un anticoagulante).

En total, esa noche eran 33 los pacientes al cuidado de dos enfermeras, es decir, menos de la mitad del estándar ideal, que dice que deben ser nueve pacientes en cuidados mínimos por cada enfermera, como era este caso, según confirmó la presidenta del Colegio de Enfermeras, Paola Pontoni.

Precisamente el fiscal Luis Carreño indagará la actuación de estas profesionales, según confirmó luego de visitar el hospital, donde confiscó las fichas de los pacientes. Ahora prepara las citaciones a declarar a los funcionarios del recinto.

"La investigación parte con el médico de turno y los enfermeros. Hay dos personas que serían parte del turno que estuvieron en el momento en que se produjo esto, entiendo que son enfermeras, y ellas son parte de la investigación", dijo el fiscal.

La importancia de estas profesionales radica en que solo las enfermeras y las matronas pueden suministrar la heparina y la insulina, de acuerdo a un protocolo de 2012 que adoptó el recinto. Además, desde que el médico prescribe el medicamento, hay al menos cinco momentos en los cuales se debe revisar que se está utilizando el elemento adecuado. "Tanto la preparación como la aplicación está en manos de las enfermeras", corroboró ayer la subsecretaria de Redes Asistenciales, Angélica Verdugo.

La autoridad contó que ayer se tuvieron los resultados de la auditoría clínica que se inició apenas se conoció el incidente. Esta dice que "presumiblemente hubo un error en la administración del medicamento o en la preparación", contó Verdugo.

Esta primera investigación determinó la necesidad de realizar un sumario administrativo que buscará las causas de muerte y las hipoglicemias que sufrieron otros nueve pacientes. "Ayer se dictó la resolución y se nombró un fiscal del Hospital San Juan de Dios" para esclarecer el hecho, explicó la subsecretaria.

Además, Salud decidió intervenir el recinto con un comité asesor en calidad y seguridad clínica para que ayude a la creación, implementación y fiscalización de protocolos para que el Hospital de Melipilla obtenga la acreditación de calidad. Si bien este recinto aún no abre el expediente para certificarse, ya estaban trabajando en ello. Su objetivo era presentarse este año ante los evaluadores y Verdugo dijo que ahora la idea es que "se acelere el proceso".

El caso será tratado también hoy en el nuevo comité asesor ministerial en Calidad y Seguridad del Paciente que se conforma hoy.

La directora del Diplomado en Seguridad Clínica y Gestión de Riesgos UDP, Nelly Alvarado, explicó que "en el 10% de las atenciones hospitalarias hay eventos adversos y de ellos, el 70% corresponde a errores de medicación". De hecho, la misma subsecretaria dijo que "no podemos asegurar que estos eventos no se repitan".

En tanto, parlamentarios de oposición pidieron que asistan a la comisión de Salud de la Cámara la ministra Helia Molina, la subsecretaria Verdugo y el director del servicio de salud Metropolitano Occidente (del cual depende el Hospital de Melipilla), Vladimir Pizarro.

Hace cinco años, él era director del Hospital Félix Bulnes cuando murieron dos mujeres desangradas después de sus cesáreas y, en un primer momento, también se acusó una administración errónea de heparina.

Si bien ahora Pizarro no ha dado declaraciones, la semana pasada contó que desde 2009 se trabajó en la definición de protocolos y adquisición de nueva tecnología, para que esto no volviera a ocurrir". De hecho, el presidente del Colegio de Químicos Farmacéuticos, Mauricio Huberman, contó que en dicha oportunidad "la autoridad pidió que se diferenciara la presentación de la heparina y la insulina en los hospitales".

En aquel momento el director del servicio de salud era Enrique Ayarza, quien fue la única autoridad que debió renunciar por el caso. Él hoy es Intendente de Prestadores y bajo su gestión está la Oficina de Calidad, que supervisa las acreditaciones de hospitales.

Autopsia Anoche el Servicio Médico Legal confirmó que los pacientes fallecieron por un edema pulmonar, que puede ser provocado por exceso de insulina en el cuerpo.

Fuente: www.elmercurio.com