Indicaciones: Terapia de reemplazo hormonal (TRH) para el tratamiento de los signos y los síntomas ocasionados por la deficiencia estrogénica debida a la menopausia natural o a la menopausia inducida quirúrgicamente. Prevención de la osteoporosis post-menopáusica.
Propiedades:Propiedades farmacodinámicas: Progynova contiene el estrógeno valerato de estradiol, un profármaco del 17ß-estradiol natural humano. La ovulación no se inhibe durante el uso de Progynova, y la producción endógena de hormonas apenas está afectada. Durante el climaterio, la reducción y finalmente la pérdida de la secreción ovárica de estradiol puede resultar en una inestabilidad de la termorregulación, causando sofocos asociados a alteraciones del sueño y sudoración excesiva, y atrofia urogenital con síntomas de sequedad vaginal, dispareunia e incontinencia urinaria. Menos específicos, pero frecuentemente mencionados como parte del síndrome climatérico, son los síntomas parecidos a las molestias anginosas, palpitaciones, irritabilidad, nerviosismo, falta de energía y de habilidad para concentrarse, olvido, pérdida de la libido y dolor muscular y articular. La terapia de reemplazo hormonal (TRH) alivia muchos de estos síntomas de déficit de estradiol en la mujer menopáusica. La TRH con una posología adecuada de estrógenos, como en Progynova, disminuye la resorción ósea y retrasa o interrumpe la pérdida ósea post-menopáusica. Cuando la THR se interrumpe, la masa ósea disminuye a una velocidad comparable a la del período post-menopáusico inmediato. No hay evidencia de que la TRH restablezca la pérdida ósea a niveles premenopáusicos. La TRH tiene también un efecto positivo sobre el contenido de colágeno de la piel y sobre el grosor de ésta y puede retrasar el proceso de formación de arrugas en la piel. La TRH modifica el perfil lipídico. Reduce el colesterol total y el colesterol LDL y puede aumentar los niveles de colesterol HDL y de triglicéridos. Los efectos metabólicos pueden ser antagonizados en cierta medida con la adición de un progestágeno. La adición de un progestágeno a un régimen de sustitución de estrógenos, como Progynova, durante 10 días por ciclo como mínimo se recomienda para mujeres con útero intacto. Esto reduce el riesgo de hiperplasia endometrial y el consiguiente riesgo de adenocarcinoma en estas mujeres. No se ha demostrado que la adición de un progestágeno a un régimen de sustitución de estrógenos interfiera con la eficacia de los estrógenos en sus indicaciones aprobadas. Estudios observacionales y el ensayo clínico Women's Health Initiative (WHI) con estrógenos equinos conjugados (EEC) y acetato de medroxiprogesterona (AMP) sugieren una reducción en la morbilidad del cáncer de colon en mujeres posmenopáusicas que emplean TRH. En el ensayo WHI con monoterapia EEC no se observó una reducción del riesgo. Se desconoce si estos hallazgos también se extienden a otros preparados de TRH. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: El valerato de estradiol se absorbe rápida y completamente. El éster de esteroide se desdobla en estradiol y ácido valérico durante la absorción y el primer paso hepático. Al mismo tiempo, el estradiol sufre un intenso metabolismo adicional, p. ej.: hasta estrona, estriol y sulfato de estrona. Solamente sobre el 3% del estradiol llega a estar biodisponible después de la administración oral de valerato de estradiol. Los alimentos no afectan a la biodisponibilidad del estradiol. Distribución: Las concentraciones máximas de estradiol en suero son de aproximadamente 30 pg/ml y se alcanzan generalmente entre 4 - 9 horas después de la toma de las grageas. Dentro de las 24 horas después de la administración de las grageas, los niveles séricos de estradiol disminuyen hasta concentraciones de aproximadamente 15 pg/ml. El estradiol se une a la albúmina y a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). La fracción de estradiol libre en suero es de aproximadamente el 1-1.5% y la fracción unida a la SHBG está en el rango del 30-40%. El volumen de distribución aparente del estradiol tras administración intravenosa única es de aproximadamente 1 l/kg. Metabolismo: Una vez hidrolizado el éster del valerato de estradiol administrado exógenamente, el metabolismo del fármaco sigue las vías de biotransformación del estradiol endógeno. El estradiol se metaboliza principalmente en el hígado, pero también extrahepáticamente, p. ej.: en intestino, riñones, músculos esqueléticos y órganos diana. Estos procesos incluyen la formación de estrona, estriol, catecolestrógenos y conjugados de sulfato y glucurónido de estos compuestos; los que son claramente menos estrogénicos e incluso no estrogénicos. Eliminación: La depuración sérica total del estradiol tras administración intravenosa única muestra una elevada variabilidad en el rango de 10-30 ml/min/kg. Una cierta proporción de metabolitos de estradiol se elimina por la bilis y es sometida a la llamada circulación enterohepática. En última instancia los metabolitos del estradiol son eliminados principalmente como sulfatos y glucurónidos por la orina. Condiciones de estado estable: En relación con la dosis única, se observan niveles séricos de estradiol aproximadamente 2 veces mayores, después de la administración múltiple. En promedio, la concentración de estradiol varía entre 15 (o 30 pg/ml) (niveles mínimos) y 30 (o 60 pg/ml) (niveles máximos). La estrona, como metabolito menos estrogénico, alcanza concentraciones en suero unas 8 veces superiores y las concentraciones de sulfato de estrona son unas 150 veces superiores. Después de interrumpir el tratamiento, los niveles de estradiol y estrona previos al tratamiento se alcanzan en 2-3 días. Datos preclínicos sobre seguridad: El perfil de toxicidad de estradiol es bien conocido. No hay datos preclínicos de relevancia para el médico que puedan añadirse a los ya incluidos en otras secciones. Carcinogenicidad: Los resultados de los estudios de toxicidad con administración repetida, incluyendo los estudios de tumorigenicidad, no sugieren un riesgo especial en relación con el uso en humanos. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los esteroides sexuales pueden promover el crecimiento de ciertos tejidos y tumores dependientes de hormonas. Embriotoxicidad/teratogenicidad: Los estudios toxicológicos de reproducción con valerato de estradiol no dieron indicios de un potencial teratogénico. Como no se producen concentraciones plasmáticas de estradiol no fisiológicas por la administración de valerato de estradiol, este medicamento no supone ningún riesgo para el feto. Mutagenicidad: En los estudios in vitro e in vivo con 17ß-estradiol no se observaron indicios de un potencial mutagénico.
Posología:Forma de administración: Vía oral. Pauta posológica: Las pacientes histerectomizadas pueden iniciar el tratamiento en cualquier momento. Si la paciente tiene el útero intacto y aún presenta menstruación, se debe iniciar una pauta combinada con Progynova y un progestágeno (ver Pauta combinada) en los 5 días siguientes al inicio de la menstruación. En las pacientes con amenorrea o períodos menstruales muy infrecuentes o en período postmenopáusico, se puede iniciar una pauta combinada (ver Pauta combinada) en cualquier momento, siempre que se haya descartado un embarazo. Cambio desde otras TRH (pauta cíclica, secuencial o combinada continua): Las mujeres que cambien desde otra TRH deben finalizar el ciclo actual de tratamiento antes de iniciar el tratamiento con Progynova. Posología: Se toma a diario 1 gragea de 2.0 mg de color azul de Progynova. Administración: Cada envase cubre 28 días de tratamiento. El tratamiento es TRH continua, lo que significa que al terminar un envase se debe continuar con el siguiente sin interrupción. Pauta combinada: En mujeres con útero intacto se recomienda la utilización concomitante de un progestágeno apropiado durante 10-14 días cada 4 semanas (TRH combinada secuencial o cíclica) o con cada gragea de estrógeno (TRH combinada continua). El médico debe realizar una provisión adecuada para facilitar y asegurar un cumplimiento apropiado de la paciente de la pauta combinada recomendada. Las grageas deben tragarse enteras, con un poco de líquido. Es preferible tomar las grageas a la misma hora todos los días. Grageas olvidadas: Si se olvida la toma de una gragea, ésta debe tomarse lo antes posible, tan pronto se percate del olvido. Si pasan más de 24 horas, no es necesario tomar una gragea adicional. Si se olvidan varias grageas, puede producirse un sangrado vaginal por deprivación. Información adicional sobre poblaciones especiales: Niñas y adolescentes: Progynova no está indicado para su uso en niñas y adolescentes. Pacientes geriátricas: No hay datos que sugieran la necesidad de ajustar la dosis en las pacientes de edad avanzada. Para mujeres de 65 años o mayores, ver la sección Advertencias y precauciones especiales de empleo. Pacientes con insuficiencia hepática: Progynova no se ha estudiado específicamente en pacientes con insuficiencia hepática. Progynova está contraindicado en mujeres con enfermedades hepáticas severas (ver sección Contraindicaciones). Pacientes con insuficiencia renal: Progynova no se ha estudiado específicamente en pacientes con insuficiencia renal. Los datos disponibles no sugieren la necesidad de ajustar la dosis en esta población de pacientes.
Modo de Empleo:Instrucciones de uso y manipulación: Todos los medicamentos deben conservarse adecuadamente y mantenerse fuera del alcance de los niños.
Efectos Colaterales:Resumen tabulado de eventos adversos: Los efectos adversos más graves asociados con el uso de la terapia de reemplazo hormonal se exponen en la sección Advertencias y precauciones especieles de empleo. En la tabla siguiente se exponen los efectos adversos que se han reportado en usuarias de terapia de reemplazo hormonal (THR), según las clasificaciones por órganos y sistemas de MedDRA (COS MedDRA).
Se utiliza el término MedDRA (versión 8.1) más adecuado para describir una determinada reacción y sus sinónimos y trastornos relacionados. Descripción de los eventos adversos seleccionados: En las mujeres con angioedema hereditario, los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas del angioedema (ver la sección Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Contraindicaciones: La terapia de reemplazo hormonal (TRH) no se debe iniciar en presencia de cualquiera de las condiciones expuestas a continuación. Si cualquiera de estas condiciones apareciera durante el uso de TRH, se debe suspender inmediatamente el producto. Embarazo y lactancia. Hemorragia vaginal no diagnosticada. Sospecha o certeza de cáncer de mama. Sospecha o certeza de trastornos premalignos o de neoplasias malignas, si son influidos por los esteroides sexuales. Presencia o antecedente de tumores hepáticos (benignos o malignos). Enfermedad hepática severa. Tromboembolismo arterial agudo (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). Trombosis venosa profunda activa, trastornos tromboembólicos o historia documentada de estas condiciones. Alto riesgo de trombosis arterial o venosa. Hipertrigliceridemia severa. Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Tumor en el útero. Diabetes severa con cambio vascular.
Advertencias:Advertencias y precauciones especiales de empleo: Antes de iniciar el tratamiento se deben tener en cuenta todas las condiciones y los factores de riesgo que se mencionan a continuación, cuando se determine la relación individual de beneficio/riesgo del tratamiento para la paciente. Durante el empleo de TRH, el tratamiento deberá interrumpirse inmediatamente en caso de que se detecte una contraindicación, así como en las siguientes situaciones: Cefaleas migrañosas o frecuentes e inusualmente intensas que se presentan por primera vez, o si existen otros síntomas posiblemente premonitorios de oclusión cerebrovascular. La recurrencia de ictericia colestásica o prurito colestásico que se presentaron por primera vez durante un embarazo o durante el uso previo de esteroides sexuales. Síntomas o sospecha de un evento trombótico. En caso de que se presenten por primera vez o se deterioren las siguientes condiciones o factores de riesgo, se debe realizar nuevamente el análisis individual de la relación beneficio/riesgo, teniendo en cuenta la posible necesidad de suspender la terapia. La posibilidad de un aumento del riesgo sinérgico de trombosis debe considerarse en las mujeres que tienen una combinación de factores de riesgo o presentan una mayor gravedad de un factor de riesgo individual. Este aumento del riesgo puede ser mayor que un simple riesgo acumulado de los factores. La TRH no debe prescribirse en caso de una evaluación negativa de la relación riesgo/beneficio. Tromboembolismo venoso: Tanto los estudios aleatorizados controlados como los epidemiológicos han sugerido un riesgo relativo incrementado de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), esto es, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Por lo tanto, se debería sopesar cuidadosamente el beneficio/riesgo junto con la paciente cuando se prescribe terapia de reemplazo hormonal (TRH) a mujeres con un factor de riesgo de TEV. Generalmente, los factores de riesgo de TEV reconocidos incluyen historia personal, historia familiar (la ocurrencia de TEV en un pariente directo a una edad relativamente temprana puede indicar predisposición genética) y obesidad severa. El riesgo de TEV también aumenta con la edad. No hay consenso sobre el posible papel de las venas varicosas en el TEV. El riesgo de TEV puede aumentar temporalmente con la inmovilización prolongada, cirugía electiva mayor o postraumática o traumatismo mayor. Dependiendo de la naturaleza del episodio y de la duración de la inmovilización, se debe considerar una interrupción temporal de la TRH. Tromboembolismo arterial: En 2 amplios ensayos clínicos con estrógenos conjugados (CEE) y acetato de medroxiprogesterona (AMP) de manera continua y combinada, se observó un posible aumento del riesgo de enfermedad cardíaca coronaria (ECC) en el primer año de uso y posteriormente ausencia de beneficio. Un amplio ensayo clínico con CEE solos mostró una reducción potencial en las tasas de ECC en mujeres con edades comprendidas entre los 50 y 59 años y ausencia de beneficio global en la totalidad de la población de estudio. Como resultado secundario, en 2 grandes ensayos clínicos con CEE solos o combinados con AMP se halló un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular del 30-40%. Como es incierto si estos hallazgos también se extienden a otros preparados de TRH o vías de administración distintas a la oral, se recomienda tener precaución cuando se prescribe TRH a mujeres con algún factor de riesgo. Enfermedad de la vesícula biliar: Se sabe que los estrógenos incrementan la litogenicidad de la bilis. Algunas mujeres están predispuestas a padecer enfermedades de la vesícula biliar durante el tratamiento con estrógenos. Demencia: Hay evidencia limitada, obtenida a partir de ensayos clínicos con preparados que contienen CEE, que indica que el tratamiento hormonal puede aumentar el riesgo de demencia probable si se inicia en mujeres con edades de 65 años o mayores. El riesgo puede estar disminuido si el tratamiento se inicia en la menopausia precoz, como se ha observado en otros estudios. Tumores: Cáncer de mama: Estudios clínicos y observacionales han reportado un riesgo aumentado de que se diagnostique cáncer de mama en mujeres que toman TRH durante varios años. Estos hallazgos pueden deberse a un diagnóstico más precoz, a efectos promotores de crecimiento sobre tumores preexistentes o una combinación de ambos. Las estimaciones de los riesgos relativos globales de un diagnóstico de cáncer de mama, expuestas en más de 50 estudios epidemiológicos, oscilan en la mayoría de ellos entre valores de 1 y 2. El riesgo relativo aumenta con la duración del tratamiento y puede ser menor o posiblemente neutro con productos que sólo contienen estrógenos. Dos amplios ensayos clínicos aleatorizados con CEE solos o en combinación continua con AMP mostraron estimaciones del riesgo de 0.77 (IC del 95%: 0.59-1.01) ó de 1.24 (IC del 95%: 1.01- 1.54) después de 6 años de empleo de TRH. Como se desconoce si este aumento del riesgo también se extiende a otros preparados de TRH, se recomienda tener precaución al administrar a las mujeres con algún factor de riesgo. Se observan aumentos similares de diagnóstico de cáncer de mama, p. ej.: con el retraso de la menopausia natural, el consumo de alcohol o la adiposidad. El exceso de riesgo desaparece al término de unos pocos años después de suspender la TRH. En la mayoría de los estudios se ha reportado que los tumores que se diagnostican en usuarias actuales o recientes de TRH tienden a estar mejor diferenciados que aquellos que se detectan en no usuarias. Los datos sobre la diseminación fuera de la mama no son concluyentes. La TRH aumenta la densidad de las imágenes mamográficas, lo cual puede afectar adversamente la detección radiológica del cáncer de mama en algunos casos. Cáncer endometrial: La exposición prolongada a los estrógenos sin oposición aumenta el riesgo de desarrollar hiperplasia o carcinoma endometrial. Los estudios han sugerido que la adición apropiada de progestágenos al régimen elimina este aumento del riesgo. Cáncer de ovario: En un estudio epidemiológico se encontró un ligero aumento del riesgo de cáncer de ovario en mujeres en terapia de reemplazo de estrógenos (TRE) a largo plazo (más de 10 años). Sin embargo, en un metaanálisis de 15 estudios no se encontró ningún aumento del riesgo en las mujeres que tomaban TRE. Por tanto, no está clara la influencia de la TRE en el cáncer de ovario. Tumor hepático: En casos raros se han observado tumores hepáticos benignos, e incluso más raramente malignos, después del empleo de sustancias hormonales, como la contenida en Progynova. En casos aislados, estos tumores han ocasionado hemorragia intraabdominal potencialmente mortal. Debe considerarse un tumor hepático en el diagnóstico diferencial si se presenta dolor abdominal superior, aumento del tamaño del hígado o signos de hemorragia intraabdominal. Otras afecciones: No se ha establecido una asociación general entre la TRH y el desarrollo de hipertensión arterial de relevancia clínica. Se han comunicado pequeños aumentos de la presión arterial en mujeres que toman TRH, pero son raros los incrementos con relevancia clínica. No obstante, si en casos individuales se presenta una hipertensión arterial sostenida clínicamente significativa durante el empleo de la TRH, puede considerarse suspender la TRH. Los trastornos no severos de la función hepática, incluyendo hiperbilirrubinemias como el síndrome de Dubin-Johnson o el síndrome de Rotor, deben ser estrechamente vigilados y la función hepática debe controlarse periódicamente. En caso de deterioro de los marcadores de función hepática debe suspenderse la TRH. Las mujeres con niveles de triglicéridos moderadamente elevados requieren una vigilancia especial. La TRH en estas mujeres puede estar asociada a un aumento adicional de los niveles de triglicéridos, lo que comporta riesgo de pancreatitis aguda. Aunque la TRH puede tener un efecto sobre la resistencia periférica a la insulina y sobre la tolerancia a la glucosa, no es necesario, en general, alterar el régimen terapéutico en diabéticas que empleen TRH. Sin embargo, las mujeres diabéticas deben ser observadas cuidadosamente mientras estén tomando TRH. Algunas pacientes pueden presentar manifestaciones indeseables de estimulación estrogénica por la TRH, como hemorragia uterina anormal. Hemorragia uterina anormal, frecuente o persistente durante el tratamiento, es una indicación para realizar una evaluación endometrial. Los fibroides uterinos (miomas) pueden aumentar de tamaño bajo la influencia de los estrógenos. Si esto se observara, debe interrumpirse el tratamiento. Si durante el tratamiento se reactiva una endometriosis se recomienda suspender el tratamiento. Se requiere estrecha supervisión médica (incluyendo la determinación periódica de los niveles de prolactina) si la paciente tiene un prolactinoma. En ocasiones puede aparecer cloasma, especialmente en las mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma deben evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta mientras tomen TRH. Se ha informado que las siguientes entidades ocurren o empeoran con el uso de TRH. Aunque la evidencia de una asociación con el empleo de TRH no es concluyente, las mujeres con estas entidades y tratadas con TRH deben ser vigiladas estrechamente: Epilepsia. Enfermedad benigna de las mamas. Asma. Migraña. Porfiria. Otoesclerosis. Lupus eritematoso sistémico. Corea menor. En las mujeres con angioedema hereditario, los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas del angioedema. Exploración/consulta médica: Antes de iniciar o reanudar el tratamiento con TRH, es necesario obtener una historia clínica y un examen físico completos, guiados por las contraindicaciones y advertencias y éstos deben repetirse periódicamente. La frecuencia y la naturaleza de estas evaluaciones deben basarse en las normas prácticas establecidas y adaptarse a cada mujer, aunque generalmente debe prestarse una especial atención a la presión arterial, niveles de triglicéridos, función hepática y a los órganos pélvicos, incluida la citología rutinaria del cuello uterino, abdomen, mamas.
Precauciones:Embarazo y lactancia: No está indicado el uso de Progynova durante el embarazo y la lactancia (ver Contraindicaciones). Si se produce un embarazo durante el tratamiento con Progynova, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente. Estudios epidemiológicos amplios con hormonas esteroides utilizadas para anticoncepción y como terapia de reemplazo hormonal no han revelado un riesgo elevado de defectos congénitos en hijos de mujeres que emplearon tales hormonas antes del embarazo, ni de efectos teratogénicos cuando se tomaron inadvertidamente durante la fase inicial del embarazo. Pequeñas cantidades de hormonas sexuales se pueden eliminar en la leche humana. Efectos sobre la capacidad de conducir o utilizar máquinas: No se han observado efectos.
Interacciones Medicamentosas:Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Cuando se inicie el tratamiento con TRH, se suspenderá la administración de anticonceptivos hormonales y se aconsejará a la paciente que, de ser necesario, tome medidas anticonceptivas no hormonales. Interacción con fármacos: El tratamiento a largo plazo con fármacos inductores de las enzimas hepáticas (p. ej.: diversos anticonvulsivantes y antimicrobianos) puede aumentar la depuración de las hormonas sexuales y reducir su eficacia clínica. Tales propiedades inductoras de las enzimas hepáticas se han establecido con las hidantoínas, barbituratos, primidona, carbamazepina y rifampicina y también se sospecha de la oxcarbazepina, topiramato, felbamato y griseofulvina. La inducción enzimática máxima no se observa en general antes de 2-3 semanas, pero puede mantenerse entonces al menos por 4 semanas después de la suspensión del tratamiento farmacológico. En casos raros se ha observado una reducción de los niveles de estradiol con el uso simultáneo de determinados antibióticos (p. ej.: penicilinas y tetraciclina). Las sustancias que experimentan una conjugación importante (por ejemplo, paracetamol) pueden aumentar la biodisponibilidad del estradiol por inhibición competitiva del sistema de conjugación durante la absorción. En casos individuales, pueden modificarse los requerimientos de antidiabéticos orales o de insulina, como resultado del efecto sobre la tolerancia a la glucosa. Interacción con el alcohol: La ingestión aguda de alcohol durante el tratamiento con TRH puede provocar elevaciones de los niveles de estradiol circulantes. Interferencia con pruebas de laboratorio: El uso de esteroides sexuales puede influir en los parámetros bioquímicos de p. ej., la función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de proteínas (transportadoras), como la globulina transportadora de corticosteroides y las fracciones de lípidos/lipoproteínas, los parámetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parámetros de la coagulación y la fibrinólisis.
Sobredosificación: Los estudios de toxicidad aguda no indicaron la existencia de un riesgo de efectos adversos agudos en caso de la ingestión inadvertida de un múltiplo de la dosis terapéutica diaria.
Incompatibilidades: No se han descrito.
Observaciones:Naturaleza y contenido del envase: Las grageas de Progynova se encuentran en envases blíster compuestos de películas transparentes de cloruro de polivinilo y láminas metálicas de aluminio (cara mate termosellable).
Laboratorio