Indicaciones: Tratamiento del asma bronquial crónica en aquellos pacientes en que la terapia convencional no resulta efectiva.
Propiedades: La budesónida es un corticoesteroide anti-inflamatoriio que posee una potente actividad glucocorticoide y una débil actividad mineralocorticoide. En modelos estándares animales e in vitro, budesónida tiene una afinidad 200 veces mayor por el receptor glucocorticoide y 1000 veces mayor potencia antiinflamatoria tópica que el cortisol (ensayo de edema en oreja de rata por aceite croton). Como una medida de la actividad sistémica, budesónida es 40 veces más potente que el cortisol cuando se administra S.C. y 25 veces más potente cuando se administra oralmente en el ensayo de involución de timo en ratas. El mecanismo preciso de la acción corticoesteroide sobre la inflamación en el asma es desconocido. Los corticoesteroides han mostrado tener un amplio rango de actividad inhibitoria contra diversos tipos de células (por ejemplo: mastocitos, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos y linfocitos) y mediadores (por ejemplo: histamina, eicosanoides, leucotrienos y citokinas) implicados en la inflamación alérgica y la no mediada alérgicamente. Estas acciones antiinflamatorias de los corticoesteroides pueden contribuir a su eficacia en el asma. Estudios en pacientes asmáticos han mostrado una favorable relación entre actividad antiinflamatoria tópica y efectos corticoesteroides sistémicos, en un amplio rango de dosis. Esto se explica por un gran efecto antiinflamatorio local, una amplia degradación de primer paso hepática de la droga absorbida oralmente (85-95%) y la baja potencia de los metabolitos formados. Farmacocinética: La actividad de budesónida depende de sus isómeros. En estudios de afinidad por el receptor glucocorticoide, la forma 22R fue 2 veces más activa que la forma 22S. Estudios in vitro demostraron que las 2 formas de budesónida no se interconvierten. La forma 22R fue aclarada por el hígado con un clearance sistémico de 1.4 l/min vs. 1.0 l/min para la forma 22S. La vida media terminal, 2 a 3 horas, fue la misma para ambos epímeros y fue, independiente de la dosis. En pacientes asmáticos, budesónida mostró un aumento lineal en el área bajo la curva y la Cmax con el aumento de la dosis después de una dosis única y dosificación repetida. Absorción: Después de la administración oral de budesónida, la concentración plasmática pico fue alcanzada en alrededor de 1 a 2 horas y la disponibilidad sistémica absoluta fue 6-13%. Al contrario, la mayor parte de la budesónida entregada al pulmón es absorbida sistémicamente. En sujetos sanos, 34% de la dosis medida fue depositada en el pulmón (evaluado por método de concentración plasmática) con una disponibilidad absoluta de 39% de la dosis medida. La farmacocinética de budesónida no difiere significativamente en voluntarios sanos y en pacientes asmáticos. Las concentraciones plasmáticas pico de budesónida se produjeron dentro de los 30 minutos de la inhalación. Distribución: El volúmen de distribución de budesónida es apróximadamente 3 l/kg. Se une a proteínas plasmáticas en un 85-90%. La unión a proteínas es constante sobre el rango de concentración alcanzado con las dosis recomendadas (1-100 nmol/l). Muestra poca o ninguna unión a globulinas que unen a corticosteroides. La budesónida se equilibra rápidamente con las células sanguíneas rojas en una concentración independiente de la vía con una proporción sangre/plasma de alrededor de 0.8. Metabolismo: Estudios in vitro con hígado humano homogenizado, han mostrado que budesónida es rápida y extensamente metabolizada. 2 metabolitos principales, formados vía citocromo P450 3a, han sido aislados e identificados como 16*-hidroxiprednisolona y 6ß-hidroxibudesonida. La actividad corticoesteroide de cada uno de estos metabolitos es menor que 1% de la del compuesto precursor. No han sido detectadas diferencias cualitativas entre los patrones metabólicos in vitro e in vivo. Una inactivación insignificante fue observada en el pulmón humano y en preparaciones séricas. Excreción: La budesónida fue excretada en la orina y las heces, en forma de metabolitos. Apróximadamente un 60% de la dosis I.V. radio-marcada fue recuperada en la orina. No se detectó budesónida inalterada en la orina. Poblaciones especiales: No se han identificado diferencias farmacocinéticas debido a la raza, género o edad avanzada. Pediatría: En pacientes de 10 a 14 años, luego de una dosificacion I.V. la vida media plasmática fue más corta que en adultos (1.5 hora vs. 2.0 horas en adultos). En esta misma población, luego de la inhalación de budesónida vía inhalador presurizado de dosis medida, la biodisponibilidad sistémica absoluta fue similar a la obtenida en adultos. Insuficiencia hepática: Una función hepática reducida puede afectar la eliminación de los corticoesteroides. La farmacocinética de la budesónida fue afectada por una función hepática comprometida, como se evidenció en un estudio doble de disponibilidad sistémica después de la ingestión oral. La farmacocinética I.V. de budesónida fue, sin embargo, similar en pacientes cirróticos y en sujetos sanos. Interacciones medicamentosas: El ketoconazol, un potente inhibidor del citocromo P450 3a, la principal enzima metabólica de los corticoesteroides, aumenta los niveles plasmáticos de la budesónida administrada por vía oral. A las dosis recomendadas, la cimetidina tuvo un leve pero clínicamente significativo efecto en la farmacocinética oral de la budesónida. Farmacodinamia: Para confirmar que la absorción sistémica no es un factor significante en la eficacia clínica de la budesónida inhalada, se llevo a cabo un estudio clínico con pacientes asmáticos, comparando una dosis inhalada de 400 mcg de budesónida desde un inhalador de dosis medida presurizado más un espaciador, con 1400 mcg de budesónida vía oral y un placebo. El estudio demostró la eficacia de la budesónida inhalada pero no la administrada oralmente a pesar de tener niveles sistémicos comparables. Por lo tanto, el efecto terapéutico de dosis convencionales de budesónida inhalada oralmente es ampliamente explicado por su acción directa sobre el tracto respiratorio. Generalmente la budesónida tiene un comienzo de acción relativamente rápido para un corticoesteroide inhalado. El mejoramiento del asma, luego de la inhalación, puede producirse a las 24 horas de comenzado el tratamiento, aunque el máximo beneficio puede no ser alcanzado hasta 1 a 2 semanas o más. La budesónida ha mostrado disminuir la rectividad de la vía aérea para varios modelos de desafío, incluyendo histamina, metacolina, metabisulfito sódico y adenosin monofosfato en pacientes hiperreactivos. La relevancia clínica de estos modelos no está confirmada.
Posología: La budesónida debe ser administrada por vía inhalatoria oral en pacientes asmáticos de 6 años o mayores. Los pacientes experimentarán un comienzo y grado de alivio de los síntomas en forma individual. La budesónida generalmente tiene un inicio de acción relativamente rápido para un corticoesteroide inhalado. El mejoramiento del asma luego de la inhalación, puede producirse a las 24 horas de comenzado el tratamiento, aunque el máximo beneficio puede no ser alcanzado hasta 1 a 2 semanas o más. La seguridad y la eficacia de budesónida cuando se administra un exceso de las dosis recomendadas no han sido establecidas. Las dosis recomendadas son las siguientes: Niños mayores de 12 años, adultos y ancianos: 200 a 400 mcg 2 veces al día. Dosis máxima recomendada: 800 mcg 2 veces al día. Niños entre 6 y 12 años: 200 mcg 2 veces al día. Dosis máxima recomendada: 400 mcg 2 veces al día. En pacientes con asma media a moderada que son bien controlados con corticoesteroides inhalados, se puede considerar una dosificación de 200 ó 400 mcg de budesónida 1 vez al día. Budesónida 1 vez al día, en la mañana o en la noche. Si la dosis 1 vez al día con budesónida no proporciona un adecuado control de los síntomas del asma, entonces el total de la dosis diaria debe ser aumentado y/o administrado en dosis divididas. Pacientes mantenidos con corticoesteroides orales: Inicialmente budesónida debe ser administrado concomitantemente con la dosis de mantenimiento usual del corticoesteroide sistémico. Después de aproximadamente 1 semana se comienza con el retiro gradual del corticoesteroide, reduciendo la dosis diariamente o en días alternados. La siguiente reducción se realiza después de 1 ó 2 semanas, dependiendo de la respuesta del paciente. Generalmente estos decrementos no deberían exceder los 2.5 mg de prednisona o su equivalente. Se recomienda una lenta velocidad de reducción de las dosis. Durante la reducción del corticoesteroide oral, los pacientes deben ser cuidadosamente monitoreados para la estabilidad del asma, incluyendo medidas objetivas de la función de la vía aérea y para insuficiencia adrenal (ver Precauciones). Durante la disminución de la dosis, algunos pacientes pueden experimentar síntomas de sistémicos del retiro de corticoesteroides, como por ejemplo, dolor muscular y/o de articulaciones, desánimo y depresión, a pesar de mantener o incluso mejorar en la función pulmonar. Tales pacientes deben ser motivados para continuar con budesónida pero deben ser monitoreados por signos objetivos de insuficiencia adrenal. Si hay evidencia de insuficiencia adrenal, las dosis de corticoesteroides sistémico deben ser aumentadas temporalmente y después el retiro debe continuar más lentamente. Durante los períodos de estrés o un ataque severo de asma, los pacientes transferidos pueden requerir tratamiento suplementario con corticoesteroides sistémicos. Nota: En todos los pacientes es aconsejable medir la dosis efectiva más baja una vez que se haya logrado estabilizar el asma.
Efectos Colaterales: El uso de budesónida inhalatoria, especialmente si el tratamiento es prolongado, puede propiciar irritación de garganta, ronquera, aparición de candidiasis en la boca y garganta, aumento del broncoespasmo, cambios psíquicos (nerviosismo, depresión mental, cambios en el comportamiento). En algunos casos pueden aparecer síntomas generales correspondientes al uso de corticoides en forma sistémica.
Contraindicaciones: Budesónida en inhalador está contraindicado como tratamiento primario del estatus asmático u otro episodio agudo de asma, donde se requieren medidas intensivas. Hipersensibilidad a la budesónida contraindica su uso. Debe administrarse con precaución en pacientes con tuberculosis pulmonar o con infecciones fúngicas o virales de las vías respiratorias.
Advertencias: Es necesario un cuidado particular con los pacientes que están siendo transferidos desde corticoesteroides sistémicos a budesónida por vía inhalatoria, porque han ocurrido muertes debido a la insuficiencia adrenal en pacientes asmáticos, durante y después de la transferencia desde corticoesteroides sistémicos a corticoesteroides inhalados menos disponibles sistémicamente. Después del retiro del corticoesteroide sistémico, se requieren algunos meses para recuperar la función HPA. Los pacientes que previamente hayan sido mantenidos con 20 mg de prednisona al día (o su equivalente) pueden ser más susceptibles, particularmente cuando los corticoesteroides sistémicos han sido casi completamente retirados. Durante este período de supresión HPA, el paciente puede exhibir signos y síntomas de insuficiencia adrenal cuando es expuesto a traumas, cirugía o infección (particularmente gastroenteritis) u otras condiciones asociadas con severa pérdida de electrolitos. Aunque budesónida inhalado puede proveer un control de los síntomas del asma durante estos episodios, en las dosis recomendadas ésta suministra menos cantidad fisiológica normal que los glucocorticoides sistémicos y no proporcionan la actividad mineralocorticoide que es necesaria para hacer frente a estas emergencias. La transferencia de pacientes desde la terapia corticoesteroide sistémica a budesónida inhalado, puede desenmascarar condiciones alérgicas previamente suprimidas por el corticoesteroide sistémico, por ejemplo: rinitis, conjuntivitis y eczema. Los pacientes que están con drogas que suprimen el sistema inmune son más susceptibles a las infecciones que los sujetos sanos. Por ejemplo la varicela y la rubéola, pueden tener un curso más serio e incluso fatal en pacientes pediátricos susceptibles o pacientes adultos con dosis inmunosupresoras de corticoesteroides. En pacientes pediátricos o adultos que no han tenido estas enfermedades, se debe tener un cuidado particular para evitar su exposición. No se sabe cómo la dosis, la ruta y la duración de la administración de corticoesteroides afecta al riesgo de desarrollar una infección diseminada. La contribución de la enfermedad subyacente y/o previa al tratamiento corticoesteroide a este riesgo tampoco es conocida. Si el paciente está expuesto, la terapia con inmunoglobulina varicela zoster (VZIG) o inmunoglobulina combinada I.V. según como convenga, puede estar indicada. Si es expuesto a sarampión, la profilaxis con inmunoglobulina combinada intramuscular (IG), puede ser indicada. Si desarrolla varicela, puede ser considerado el tratamiento con agentes antivirales. Budesónida inhalador no es un broncodilatador y no está indicado para el rápido alivio del broncoespasmo u otro episodio agudo de asma. Como otras medicaciones para el asma por vía inhalatoria, puede ocurrir broncoespasmo, con inmediato aumento de la dificultad respiratoria después de la dosificación. Si se produce broncoespasmo seguido a la dosificación con budesónida inhalador, ésta debe ser tratada inmediatamente con un broncodilatador de acción rápida. El tratamiento con budesónida debe ser discontinuado e instaurada una terapia alternativa. Los pacientes deben ser instruidos para contactar inmediatamente a su médico cuando los episodios de asma no responden a las dosis usuales de broncodilatadores durante el tratamiento con budesónida inhalador. Durante tales episodios, los pacientes pueden requerir terapia oral con corticoesteroides.
Precauciones:Generales: Durante el retiro de corticoesteroides orales, algunos pacientes pueden experimentar síntomas de retiro de corticosteroides sistémicamente activos, por ejemplo dolor articular o muscular, desánimo y depresión, a pesar de mantener o incluso mejorar la función respiratoria. La budesónida frecuentemente permitirá controlar los síntomas del asma con menos supresión de la función HPA que con dosis terapéuticas orales equivalentes de prednisona. Ya que budesónida es absorbida a la circulación y puede ser sistémicamente activa a altas dosis, los máximos efectos benéficos de budesónida en minimizar la disfunción HPA pueden ser previstos sólo cuando las dosis recomendadas no son excedidas y los pacientes son tratados individualmente con la mínima dosis efectiva. Ya que la sensibilidad a los efectos sobre la producción de cortisol existe, los médicos deben considerar esta información cuando prescriben budesoide. Debido a la posibilidad de absorción sistémica de los corticoesteroides inhalados, los pacientes tratados con estos medicamentos deben ser observados cuidadosamente por cualquier evidencia de efectos corticosteroides sistémicos. Debe tenerse particular cuidado con los pacientes postoperatorios o durante períodos de estrés por evidencia de respuesta adrenal inadecuada. Es posible que los efectos sistémicos corticoesteroídeos, tales como hipercorticismo y supresión adrenal, pueden aparecer en un pequeño número de pacientes, particularmente a altas dosis. Si tales cambios ocurren, budesónida inhalador debe ser reducido lentamente, consecuentemente con los procedimientos aceptados para el manejo de los síntomas del asma y para la disminución de esteroides sistémicos. Una reducción de la velocidad del crecimiento en niños o adolescentes puede producirse como resultado de un control inadecuado de la enfermedad crónica como el asma o del uso de corticoesteroides para el tratamiento. Los médicos deben seguir de cerca el desarrollo del crecimiento de todos los pacientes pediátricos que toman corticoesteroides por cualquier ruta y ponderar los beneficios de la terapia con corticoesteroides. Y el control del asma frente a la posibilidad de la supresión del crecimiento (ver Precauciones). Aunque los pacientes en los ensayos clínicos recibieron budesónida inhalador en una base continua por períodos de 1 a 2 años, los efectos a largo plazo, locales y sistémicos, de budesónida inhalador en humanos no son completamente conocidos. En particular, los efectos que resultan del uso crónico de budesónida en el desarrollo de procesos inmunológicos en la boca, la faringe, tráquea y pulmón son desconocidos. En ensayos clínicos con budesónida inhalador, las infecciones localizadas con Candida albicans ocurrieron en la boca y la faringe en algunos pacientes. Si se desarrolla candidiasis orofaríngea, ésta debe ser tratada con terapia antifúngica sistémica o local apropiada, mientras aún continua con la terapia con budesónida inhalador, pero a veces la terapia con budesónida inhalador puede necesitar ser temporalmente interrumpida bajo estrecha supervisión médica. Los corticoesteroides deben ser usados con precaución, sobre todo en pacientes con infección tuberculósica activa o inactiva del tracto respiratorio, infecciones fúngicas sistémicas no tratadas, infecciones bacterianas, virales, parasitarias o herpes ocular simple. Casos inusuales de glaucoma, aumentan la presión intraocular y han sido reportadas cataratas luego de la administración de corticoesteroides inhalados. Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad: Estudios de largo plazo fueron llevados a cabo en ratones y ratas, usando administración oral para evaluar el potencial carcinogénico de budesónida. No hubo evidencia de efectos carcinogénicos. El potencial mutagénico de budesónida fue evaluado en 6 sistemas de prueba diferentes; prueba de Ames Salmonella/microsoma, prueba de micronúcleo de ratón, prueba de linfoma en ratón, prueba de aberración de cromosomas en linfocitos humanos, prueba de letalidad recesiva ligada al sexo en Drosophila melanogaster y análisis de reparación de DNA en cultivos de hepatocitos de rata. El efecto de budesónida subcutáneo sobre la fertilidad y el funcionamiento reproductivo general fue estudiado en ratas. A 20 mcg/kg/día (aproximadamente 1/8 de la dosis inhalatoria diaria máxima recomendada en adultos sobre la base de mcg/cm2). Se observó una disminución en el aumento de peso corporal maternal, viabilidad prenatal y viabilidad de las crías al nacer y durante la lactación. Tales efectos no fueron advertidos a 5 mcg/kg (aproximadamente 1/32 de la dosis inhalatoria diaria máxima en adultos sobre la base de mcg/m2). Embarazo: Efectos teratogénicos: Clasificado en categoría C por la FDA. Como otros glucocorticoides, budesónida produce pérdida fetal, disminución de peso de las crías y anormalidades esqueléticas a dosis subcutáneas de 25 mcg/kg/día en conejos (aproximadamente 1/3 de la dosis diaria máximay inhalatoria en adultos sobre la base de mcg/m2) y 500 mcg/kg/día en ratas (aproximadamente 3 veces la dosis máxima diaria inhalatoria recomendada en adultos sobre la base de mcg/m2). No se observaron efectos teratogénicos o embriotóxicos en ratas cuando la budesónida fue administrada por inhalación a dosis sobre 250 mcg/kg/día (aproximadamente 2 veces la dosis diaria máxima inhalatoria en adultos sobre la base de mcg/m2). No hay estudios controlados adecuados en mujeres embarazadas. Budesónida debe ser usado durante el embarazo sólo si los potenciales beneficios justifican los riesgos potenciales para el feto. La experiencia con corticoesteroides orales desde su introducción en farmacología al contrario de las dosis fisiológicas, sugiere que los roedores son más propensos a efectos teratogénicos que los humanos. Efectos no teratogénicos: Puede producirse hipoadrenalismo en infantes nacidos de madres tratadas con corticoesteroides durante el embarazo. Tales infantes deben ser cuidadosamente observados. Madres amamantando: Los corticoesteroides son secretados en la leche humana. Debido a las potenciales reacciones adversas en los infantes debidas a cualquier corticoesteroide, se debe tomar una decisión: discontinuar el amamantamiento o discontinuar la droga, tomando en cuenta la importancia de la droga para la madre. Se carece de datos actuales para budesónida. Uso pediátrico: El uso de budesónida inhalador en pacientes pediátricos bajo los 6 años debe realizarse bajo estricta supervisión médica. En pacientes pediátricos con asma, la frecuencia de eventos adversos observada con budesónida inhalador es similar entre los grupos de 6 a 12 años y de 13 a 17 años. Los corticoesteroides orales han mostrado causar supresión del crecimiento en pacientes pediátricos y adolescentes, particularmente con dosis altas durante largos períodos. Si un paciente pediátrico o adolescente parece tener supresión del crecimiento con cualquier corticoesteroide, la posibilidad de que ellos sean particularmente sensibles a este efecto de los corticoesteroides debe ser considerada. Uso geriátrico: No hay diferencias en la seguridad y la eficacia de esta droga comparado con aquellas vistas en pacientes jóvenes.
Interacciones Medicamentosas: La administración concurrente de budesónida con otros medicamentos usados comúnmente en el tratamiento del asma no provoca un aumento de la frecuencia de eventos adversos. El ketoconazol, un potente inhibidor del citocromo p450 3A, puede aumentar los niveles plasmáticos de budesónida durante la dosificación concomitante. La importancia clínica de la administración concomitante de ketoconazol con budesónida inhalada no es conocida, pero debe tenerse precaución. El ketoconazol aumenta los niveles plasmáticos de la budesónida administrada por vía oral. A las dosis recomendadas, la cimetidina tiene un leve efecto, insignificante clínicamente, sobre la farmacocinética de la budesónida administrada oralmente.
Sobredosificación: El potencial para efectos tóxicos agudos luego de una sobredosis de budesónida inhalador es bajo. Si se usa una dosis excesiva por un período prolongado, pueden ocurrir efectos corticoesteroides sistémicos tales como hipercorticismo (ver Precauciones). Budesónida inhalador, 2 veces la dosis máxima recomendada (3200 mcg diariamente) administrado durante 6 semanas, causó una reducción significativa (27%) de la respuesta de cortisol en el plasma a una infusión de 6 horas de ACTH, comparado con un placebo. El efecto correspondiente de 10 mg de prednisona diariamente fue un 35% de reducción en la respuesta del cortisol en el plasma a ACTH. La dosis letal mínima inhalada en ratón fue 100 mg/kg (aproximadamente 320 veces la dosis inhalada máxima recomendada en adultos y aproximadamente 380 veces la dosis inhalada máxima recomendada en niños sobre la base de mcg/m2). No se produjeron muertes luego de la administración de una dosis inhalada de 68 mg/kg en ratas (aproximadamente 430 veces la dosis inhalada máxima recomendada en adultos y aproximadamente 510 veces la dosis inhalada máxima recomendada en niños sobre la base de mcg/m2). La dosis oral letal mínima fue 200 mg/kg en ratón (aproximadamente 630 veces la dosis inhalada máxima recomendada en adultos y aproximadamente 750 veces la dosis inhalada máxima recomendada en niños sobre la base de mcg/m2).
Presentaciones: Envase conteniendo aerosol para inhalación por 200 dosis.
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