Acción Terapéutica: Januvia (sitagliptina) es un inhibidor de la enzima dipeptidilpeptidasa 4 (DPP-4) para el tratamiento de la diabetes de tipo 2, activo por vía oral. Los inhibidores de la DPP-4 son una clase de agentes que actúan por un aumento de los niveles de las hormonas incretinas activas. Al inhibir la enzima DPP-4, la sitagliptina aumenta los niveles de 2 hormonas incretinas activas conocidas, el péptido-1 símil al glucagón (GLP-1) y el péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP). Las hormonas incretinas regulan fisiológicamente los niveles de glucosa en la sangre al aumentar la respuesta insulínica de las células pancreáticas beta y al inhibir la secreción de glucagón de las células pancreáticas alfa cuando los niveles de la glucosa sanguínea están normales o elevados. Estos efectos no se observan cuando la glicemia está baja. La sitagliptina difiere en estructura química y acción farmacológica de los análogos del GLP-1, la insulina, las sulfonilureas, o las meglitinidas, las biguanidas, los agonistas del receptor gamma del peroxisoma activado por proliferador (PPAR ), los inhibidores de la alfa-glucosidasa y los análogos de la amilina.
Indicaciones:Monoterapia: Januvia está indicado como un complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control de la glicemia en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Tratamiento combinado: Januvia está indicado también en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control de la glicemia en combinación con la metformina o un agonista del PPAR (por ejemplo, la tiazolidinediona) cuando la dieta y el ejercicio más un único agente no proporcionan un control glicémico adecuado.
Posología: La dosificación recomendada de Januvia es de 100 mg 1 vez al día como monoterapia o en tratamiento combinado con metformina o con un agonista PPAR (por ejemplo, la tiazolidinediona). Januvia se puede tomar con o sin alimentos. Pacientes con insuficiencia renal: En los pacientes con insuficiencia renal leve (depuración de la creatinina [CrCl] ≥ 50 ml/min, que corresponde aproximadamente a una concentración sérica de creatinina ≤ 1.7 mg/ dl en los hombres y ≤ 1.5 mg/ dl en las mujeres) no es necesario ningún ajuste de la dosificación de Januvia. En los pacientes con insuficiencia renal moderada (depuración de la creatinina ≥ 30 a <50 ml/min, que corresponde aproximadamente a una concentración sérica de creatinina > 1.7 a ≤ 3.0 mg/dl en los hombres y >1.5 a ≤ 2.5 mg/dl en las mujeres, la dosificación de Janunvia es de 50 mg 1 vez al día. En los pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de la creatinina < 30 ml/min, que corresponde aproximadamente a una concentración sérica de creatinina > 3.0 mg/dl en los hombres y > 2.5 mg/dl en las mujeres) o con enfermedad renal terminal que necesitan hemodiálisis, la dosificación de Januvia es de 25 mg 1 vez al día. Januvia se puede administrar independientemente de la hora de la hemodiálisis.
Efectos Colaterales: Januvia fue generalmente bien tolerado en los estudios clínicos controlados tanto en monoterapia y en tratamiento combinado, con una incidencia general de efectos colaterales similar a la reportada con un placebo. La descontinuación del tratamiento debido a experiencias adversas clínicas también fue similar a placebo. En 4 estudios controlados con placebo, 3 de 24 semanas y 1 de 18 semanas de duración, 1.082 pacientes fueron tratados con 100 mg diarios de Januvia y 778 recibieron placebo (2 de esos estudios incluyeron también 456 pacientes tratados con 200 mg diarios de Januvia, el doble de la dosis diaria recomendada). No hubo reporte de experiencias adversas relacionada con el medicamento que hayan ocurrido con una incidencia de ≥ 1% de los pacientes que recibieron Januvia. Las reacciones adversas reportadas, independiente de la evaluación de causalidad del investigador, en ≥ 5% de los pacientes tratados con Januvia 100 mg diarios como monoterapia o en combinación con pioglitazona y que ocurrieron más comúnmente que en los pacientes tratados con placebo, se muestran en la Tabla 1.
En pacientes que recibieron Januvia en combinación con metformina, no hubo casos de reacciones adversas reportadas en ≥ 5% de los pacientes y en mayor número que placebo independientemente de la evaluación de causalidad reportada por el investigador. La incidencia de hipoglicemia en los pacientes tratados con Januvia 100 mg fue similar a placebo (1.2% versus 0.9%). La incidencia de determinadas experiencias adversas gastrointestinales en pacientes tratados con Januvia o placebo fueron: dolor abdominal (Januvia 2.3%; placebo 2.1%), náusea (1.4% y 0.6% respectivamente), vómito (0.8%, 0.9%), y diarrea (3.0%, 2.3%). Hallazgos en las pruebas de laboratorio: En los estudios clínicos se encontró un pequeño aumento promedio del ácido úrico (aproximadamente 0.2 mg/dl en comparación con el placebo; promedio inicial, 5.0 a 5.5 mg/dl) en los pacientes tratados con 100 ó 200 mg diarios de Januvia. No se reportó aumento de la incidencia de gota. También se observó una pequeña disminución del promedio de la fosfatasa alcalina total (de hasta aproximadamente 5 UI/L en comparación con el placebo; promedio inicial, aproximadamente 56 a 62 UI/L), relacionada en parte con una pequeña disminución de la fosfatasa alcalina ósea. Se observó un pequeño aumento del recuento de leucocitos (aproximadamente 200 cel/µL en RCB en comparación con el placebo; promedio inicial, aproximadamente 6.600 leucocitos/µL), debido a un aumento de los neutrófilos. Esta observación se vio en la mayoría de los estudios, pero no en todos. Estos cambios en los parámetros de laboratorio no se consideran clínicamente importantes. Durante el tratamiento con Januvia no se observaron cambios de importancia clínica en los signos vitales ni en el electrocardiograma (incluyendo en el intervalo QTc).
Contraindicaciones: Januvia está contraindicado en pacientes hipersensibles a cualquiera de sus componentes.
Precauciones:Generales: No se debe usar Januvia en pacientes con diabetes tipo 1 o para el tratamiento de la cetoácidosis diabética. Hipoglicemia: En los ensayos clínicos de Januvia como monoterapia y como parte del tratamiento combinado con metformina o pioglitazona, las tasas de hipoglicemia reportadas con Januvia fueron similares a las observadas en los pacientes que recibieron placebo. No se ha estudiado suficientemente el uso de Januvia en combinación con medicamentos que pueden causar hipoglicemia, como las sulfonilureas o la insulina. Insuficiencia renal: Se recomienda ajustar la dosificación en los pacientes con insuficiencia renal moderada o severa y en los pacientes con nefropatía terminal que requieren hemodiálisis, (ver Posología, Pacientes con insuficiencia renal). Embarazo: La sitagliptina no fue teratogénica en ratas a dosis orales de hasta 250 mg/kg ni en conejas que recibieron hasta 125 mg/kg durante la organogénesis (hasta 32 y 22 veces más, respectivamente, que la exposición en seres humanos, basándose en la dosis diaria recomendada en adultos de 100 mg diarios). En las ratas aumentó ligeramente la incidencia de malformaciones costales en los fetos (costillas ausentes, hipoplásicas u onduladas) con la dosificación de 1.000 mg/kg/día (aproximadamente 100 veces mayor que la exposición en seres humanos, basándose en la dosis diaria recomendada en adultos de 100 mg diarios). En las crías de las ratas que recibieron dosis orales de 1.000 mg/kg/día se observaron pequeñas disminuciones del promedio de peso corporal antes del destete en ambos sexos y aumento de peso después del destete en los machos. Sin embargo, los estudios de reproducción en animales no siempre son predictivos de la respuesta en los seres humanos. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas; por lo tanto, no se conoce la seguridad de Januvia en ellas. Como otros agentes antihiperglicémicos orales, Januvia no está recomendado para uso durante el embarazo. Madres lactantes: La sitagliptina es secretada con la leche de las ratas lactantes. No se sabe si la sitagliptina también es secretada con la leche humana. Por lo tanto Januvia no se debe usar en mujeres que están amamantando. Uso pediátrico: No se ha determinado la seguridad y la efectividad de Januvia en pacientes pediátricos. Empleo en pacientes de edad avanzada: En los estudios clínicos, la seguridad y la efectividad de Januvia en pacientes de edad avanzada (≥ 65 años, N=409) fueron similares a las observadas en los de menor edad (<65 años). No es necesario hacer ajuste de la dosificación basado en la edad. La insuficiencia renal es más frecuente en los pacientes de edad avanzada; como en otros pacientes, puede ser necesario ajustar la dosificación si existe insuficiencia renal significativa (ver Posología, Pacientes con insuficiencia renal). Efectos en la habilidad para manejar y usar maquinas: No se espera que Januvia interfiera con su habilidad para conducir automóviles o manejar maquinarias. Sin embargo, cuando maneje u opere maquinarias tenga presente que se han reportado casos de mareos y somnolencia.
Interacciones Medicamentosas: En los estudios sobre interacciones farmacológicas, sitagliptina no tuvo efectos de importancia clínica sobre la farmacocinética de los siguientes medicamentos: metformina, rosiglitazona, gliburida, simvastatina, warfarina y anticonceptivos orales. Según estos datos, sitagliptina no inhibe las isoenzimas CYP3A4, 2C8 y 2C9. Basándose en los datos in vitro, no se espera que la sitagliptina inhiba CYP2D6, 1A2, 2C19 Y 2B6, ni que induzca la CYP3A4. Cuando se coadministró sitagliptina y digoxina, aumentó ligeramente el área bajo la curva (ABC, 11%) y la concentración máxima (Cmáx, 18%) promedio de la digoxina. No se considera probable que esos aumentos tengan importancia clínica. Se debe vigilar apropiadamente a los pacientes que estén recibiendo digoxina. No se recomienda hacer ningún ajuste de la dosificación de la digoxina ni de Januvia. El ABC y la Cmáx de sitagliptina aumentaron aproximadamente 29% y 68%, respectivamente, al coadministrar dosis orales únicas de 100 mg de Januvia y de 600 mg de ciclosporina, que es un potente inhibidor de prueba de la glucoproteína-P. No se considera probable que los cambios observados en la farmacocinética de la sitagliptina tengan importancia clínica. No se recomienda hacer ningún ajuste de la dosificación de Januvia cuando se coadministra con ciclosporina o con otros inhibidores de la glucoproteína-P (p. ej., ketoconazol). Un análisis farmacocinético de población en pacientes y personas sanas (N=858) sobre una amplia variedad de medicamentos concomitantes (N=83, aproximadamente la mitad de los cuales se eliminan por vía renal) no indicó efecto de importancia clínica de esos medicamentos sobre la farmacocinética de la sitagliptina.
Sobredosificación: Durante los ensayos clínicos controlados en personas sanas, las dosis únicas de hasta 800 mg de Januvia fueron generalmente bien toleradas. En un estudio se observaron aumentos mínimos del QTc, que no se consideraron clínicamente importantes, con la dosis de 800 mg de Januvia. No hay experiencia con dosis mayores de 800 mg en seres humanos. Si ocurre una sobredosis, es razonable emplear las medidas de soporte usuales, como retirar del tracto digestivo el medicamento no absorbido, aplicar monitoreo clínico (incluyendo electrocardiograma) y establecer tratamiento de sostén si es necesario. La sitagliptina es poco dializable. En los estudios clínicos, se extrajo aproximadamente 13.5% de la dosis durante una sesión de hemodiálisis de 3 a 4 horas. Se puede considerar la hemodiálisis prolongada si es clínicamente apropiada. No se sabe si la sitagliptina es dializable por diálisis peritoneal.
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