Indicaciones: Migrax está indicado en el tratamiento sintomático de las cefaleas vasculares.
Propiedades:Farmacología: Asociación de 3 principios activos: Paracetamol, cafeína y dihidroergotamina. Mesilato: destinados en conjunto a tratar el síndrome jaquecoso agudo. La dihidroergotamina es un alcaloide semisintético del cornezuelo de centeno (producto de un hongo que crece en el centeno y otros granos) que tiene efectos más débiles oxitócicos y vasoconstrictores que la ergotamina. La dihidroergotamina es un agente alfa-bloqueante adrenérgico que ejerce un efecto estimulante directo sobre el músculo liso de los vasos sanguíneos periféricos y craneales. Paracetamol o acetaminofeno es un derivado para-aminofenol que posee propiedades analgésicas y antipiréticas y una débil actividad antiinflamatoria. El paracetamol es un analgésico de acción central y antipirética con mínimas propiedades anti-inflamatorias. El mecanismo de acción de acetaminofeno en la reducción del dolor es desconocido, pero puede ser debido a una inhibición de la síntesis central de prostaglandinas y una elevación del umbral del dolor. La cafeína es una metilxantina que al igual que la teofilina, inhibe la enzima fosfodiesterasa y tiene un efecto antagonista en los receptores de adenosina centrales. Es un estimulante del sistema nervioso central, en particular de los centros superiores, y puede producir un estado de vigilia y un aumento de la actividad mental. Mecanismo de acción: La dihidroergotamina se ha usado principalmente en la migraña, produciendo efectos beneficiosos a través de la vasoconstricción de la arteria carótida externa dilatada, con una disminución concomitante en la amplitud de las pulsaciones. Dihidroergotamina también afecta a las neuronas serotoninérgicas centrales, que pueden jugar un papel en sus efectos beneficiosos en la migraña. Dihidroergotamina ejerce un efecto selectivo vasoconstrictor sobre los vasos sanguíneos (venas y vénulas), con menos efecto sobre los vasos de resistencia (arterias y arteriolas). Estos efectos contrarrestan la estasis venosa y aceleran el retorno venoso desde las extremidades inferiores, por lo general sin alteraciones en la resistencia periférica. El acetaminofeno puede inducir analgesia por inhibición de la isoenzima (COX) ciclooxigenasa, particularmente la isoforma COX-2, actuando como un co-sustrato en el sitio para la reducción de peroxidasa. Otros mecanismos propuestos para la analgesia incluyen la activación indirecta de los receptores cannabinoides (CB1), la modulación de las vías serotoninérgicas y opiáceas, la inhibición de la producción de óxido nítrico, y la hiperalgesia inducida por la sustancia P. El acetaminofeno reduce la fiebre mediante la inhibición de la formulación y liberación de prostaglandinas en el SNC y por la inhibición de pirógenos endógenos en el centro termorregulador hipotalámico. La cafeína es un potente inhibidor competitivo de la enzima fosfodiesterasa, la enzima responsable para la inactivación del 3', 5'-adenosin monofosfato cíclico (cAMP). Se han demostrado in vitro, aumentos de los niveles de AMPc intracelular para funcionar como un mediador de las actividades celulares, tales como la relajación del músculo liso y la inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos. Cafeína también aumenta la permeabilidad del calcio en el retículo sarcoplasmático y bloquea competitivamente los receptores de adenosina. Perfil farmacocinético: Absorción: La biodisponibilidad de dihidroergotamina después de una dosis oral es muy baja, menos del 1% (rangos de 0.17% a 0.94%). La absorción desde el tracto gastrointestinal es pobre y errática. La baja biodisponibilidad se determina por un extenso metabolismo hepático de primer paso. Paracetamol tiene una biodisponibilidad oral del 85% a 98%. Es rápidamente absorbido desde el tracto gastrointestinal con un peak de concentración plasmática que ocurre alrededor de 10 a 60 minutos después de una dosis oral. Paracetamol puede ser tomado con o sin alimentos. Cuando es administrado con alimentos, la Cmáx se retrasa, pero el grado de absorción no se ve afectado. Cafeína es bien y rápidamente absorbida después de una dosis oral y es extensamente distribuida en todo el organismo. Cafeína pasa rápidamente al SNC y saliva; bajas concentraciones también están presentes en la leche humana. Cafeína cruza la placenta. Distribución: Dihidroergotamina presenta una unión a proteínas plasmáticas del 90% a 95 % y presenta un volumen de distribución de 14.5 l/kg. La unión de paracetamol a proteínas es baja, sólo un 10% a 25% se une a las proteínas plasmáticas. Cafeína es extensamente distribuida en todo el organismo. En adultos, presenta in vitro aproximadamente un 36% de unión a proteínas plasmáticas. El volumen de distribución es 35 a 40 litros. En pacientes con cirrosis compensada el volumen de distribución se ve reducido. Metabolismo: Dihidroergotamina se somete a un extenso metabolismo en el hígado. Su principal metabolito es 8-hidroxi-dihidroergotamina y es farmacológicamente activo. Paracetamol es metabolizado principalmente en el hígado por conjugación con glucurónidos y sulfatos, y por oxidación vía isoenzimas CYP, principalmente por la CYP2E1. En adultos, Cafeína es metabolizada casi completamente en el hígado vía oxidación, demetilación y acetilación. Los principales metabolitos activos son paraxantina, teobromina y teofilina. Excreción: La dihidroergotamina es excretada como metabolitos, principalmente en la bilis. 5% a 10% es excretada en la orina, de lo cual sólo trazas corresponden a la droga inalterada. Cafeína y su metabolito teofilina son excretadas en la orina. En adultos, aproximadamente el 1% de la dosis de cafeína es excretada inalterada en la orina. En adultos sanos, la vida media de eliminación de la cafeína es de 4 a 5 horas. Más del 90% de la dosis de paracetamol se excreta en 24 horas. Los metabolitos de paracetamol se excretan en la orina y menos del 5% de la dosis de paracetamol se excreta como fármaco sin cambios en la orina. Deterioro de la función hepática y renal: En pacientes con enfermedad hepática o renal severa, la dosis debe ser reducida.
Posología:Vía de administración: Oral. Dosis: Según prescripción médica. Dosis usual adultos: Comenzar con 1 ó 2 comprimidos en el momento de la aparición de los primeros síntomas de la crisis; si ésta no cediera luego de 20 a 30 minutos, puede administrarse 1 comprimido adicional. Dosis máxima diaria: No sobrepasar los 6 comprimidos de Migrax® en un día.
Efectos Colaterales: Producto de la administración de paracetamol se ha reportado hipertensión como reacción adversa. Hipotermia transitoria se ha reportado en adultos después de haber recibido dosis terapéuticas y sobredosis de paracetamol. Es menos probable que el uso de paracetamol cause más complicaciones gastrointestinales que el ácido acetilsalicílico; sin embargo, los alcohólicos crónicos tienen mayor riesgo de sangrado gástrico. Anemia, hemólisis, anemia hemolítica y metahemoglobinemia han sido reportadas tras la administración de paracetamol. El paracetamol se debe utilizar con precaución en individuos con deficiencia de la glucosa -6 - fosfato deshidrogenasa (G6PD). También han sido reportadas reacciones hematológicas que incluyen trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia, neutropenia y agranulocitosis. Rash cutáneo y otras reacciones de hipersensibilidad han ocurrido ocasionalmente. La administración crónica de paracetamol se ha asociado con cirrosis en algunos pacientes, así como las altas dosis de paracetamol se asociaron con una función hepática alterada, aumentos significativos de la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT). Se ha descrito un caso de hepatitis tóxica aguda, el cual fue descrito tras la ingestión de dosis terapéuticas de paracetamol en una paciente de 38 años de edad, alcohólica. La insuficiencia hepática se ha descrito tras el uso terapéutico de paracetamol en niños y en adultos alcohólicos. El asma se ha descrito como reacción adversa en adultos y niños tras el uso terapéutico de paracetamol. Se ha asociado la administración de paracetamol con un aumento del riesgo de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) en pacientes menores de 15 años. Se ha reportado anafilaxis y reacción de hipersensibilidad tras el uso de paracetamol; sin embargo, existen pocos datos disponibles que describan reacciones de hipersensibilidad tras la administración de paracetamol. Este tipo de reacciones adversas son consideradas "raras". Pueden ocurrir a altas dosis de dihidroergotamina (o su uso prolongado), síntomas de ergotismo que incluyen trastornos circulatorios manifestados por frialdad de la piel, dolores musculares severos, y estasis vascular que puede causar gangrena periférica seca. Estos síntomas están relacionados con vasoconstricción intensa y formación de trombos. Puede ocurrir dolor precordial similar a la angina, taquicardia sinusal transitoria, y bradicardia, junto con hipotensión o hipertensión. La incidencia de la vasoconstricción y la gangrena parece ser menos con dihidroergotamina que con ergotamina. Dihidroergotamina mesilato: Reacciones de vasoconstricción, náuseas y vómitos han sido reportadas. Dihidroergotamina no parece producir reacciones de dependencia física. En altas dosis (más de 250 mg/día) cafeína puede producir efectos adversos cardiovasculares, los cuales incluyen arritmias, sofocos, palpitaciones, taquicardia, prolongación del intervalo QRS, infarto de miocardio y esplácnico menor. También pueden ocurrir reacciones adversas del SNC tales como inquietud, excitación, insomnio, confusión, agitación psicomotriz, nerviosismo, irritabilidad, temblores y contracciones musculares. Se ha reportado hipoglicemia e hiperglucemia con el uso de cafeína. Se han reportado con el uso de cafeína trastornos gastrointestinales, incluyendo intolerancia a la alimentación, enterocolitis necrotizante, gastritis y hemorragia gastrointestinal.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes del producto. Embarazo y lactancia. Insuficiencia hepática. Daño hepático severo. Enfermedad vascular periférica. Hipotensión. Hipertensión. Sepsis. Insuficiencia renal. Angina. Infarto al miocardio. Enfermedad coronaria isquémica.
Precauciones: Producto potencialmente hepatotóxico, que puede además causar reacciones graves a la piel. Precaución en pacientes con riesgo de eventos cerebrovasculares y cardiovasculares. Precaución en pacientes con daño o enfermedad hepática. Un ajuste de dosis puede ser requerido. Pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina de 30 ml/min o menos), incrementan el riesgo de daño hepático; una disminución de la dosis puede ser necesaria. El tratamiento de migrañas con derivados del ergot puede producir cefaleas "de rebote", lo que induce al paciente a utilizar el medicamento en forma continua. Debe advertirse al paciente en este sentido para evitar su uso prolongado. En cefaleas tensionales o leves se deben usar analgésicos tales como el paracetamol o la aspirina como terapia de primera línea. Precaución en pacientes que usan simultáneamente más de un producto que contenga paracetamol. El paracetamol puede causar efectos dermatológicos graves potencialmente fatales, aunque poco frecuentes, como síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica y exantema pustuloso agudo generalizado. Cuando prescriba paracetamol, indique a sus pacientes cómo reconocer y reaccionar a tiempo en caso de manifestar reacciones cutáneas graves, e instrúyalos acerca de que deben discontinuar el paracetamol a la primera aparición de erupción a la piel u otro signo de hipersensibilidad. Paracetamol, en sobredosis, puede causar efectos hepatotóxicos graves potencialmente fatales. Cuando prescriba paracetamol, indique a sus pacientes que es importante mantener este medicamento lejos del alcance de los niños, y que debe acudir por ayuda médica inmediatamente si accidental o intencionalmente se ingiere una cantidad significativamente superior a la prescrita (150 mg/kg en niños menores de 12 años o 7.5 g totales en adultos y niños mayores de 12 años). Informe a sus pacientes que paracetamol puede presentarse como un ingrediente único o en asociación, para tratar síntomas de resfríos, tos, alergias, entre otros, bajo diferentes denominaciones comerciales. Debido a que la nicotina es un vasoconstrictor, se debe evitar fumar y/o usar productos que contengan nicotina mientras se toma este medicamento; puede aumentar el riesgo de efectos secundarios graves, como problemas cardíacos (como dolor en el pecho, ritmo cardíaco acelerado / lento / irregular) y la disminución del suministro de sangre al cerebro, manos o pies. Se debe evitar la exposición al frío excesivo porque puede agravar la vasoconstricción periférica. Ciertos alimentos o bebidas o aditivos de los alimentos (como el vino tinto, queso, chocolate, glutamato monosódico, alcohol), así como algunos patrones de estilo de vida (comer/hábitos de sueño irregulares, estrés) puede provocar una migraña. Evitar estos "activadores" puede ayudar a disminuir la frecuencia de las migrañas. Uso en ancianos y/o pacientes debilitados Los pacientes de edad avanzada son más propensos a desarrollar enfermedad vascular periférica oclusiva. El riesgo de hipotermia en esta población es mayor. Uso pediátrico: No han sido establecidas la seguridad y la eficacia de este producto en pacientes pediátricos. Información para los pacientes: Embarazo y lactancia: No se recomienda este producto en el embarazo, debido a que la dihidroergotamina tiene propiedades oxitócicas. Los alcaloides del cornezuelo de centeno se excretan en la leche materna, inhiben la lactancia y pueden producir ergotismo (vómitos, diarrea, pulso débil, presión arterial inestable, crisis convulsivas) en el lactante. No usar en embarazo ni en lactancia.
Interacciones Medicamentosas:Jugo de pomelo: La administración concomitante de jugo de pomelo con los derivados del cornezuelo produce un aumento de las concentraciones plasmáticas y un mayor riesgo de ergotismo (náuseas, vómitos, isquemia vasoespástica). Los vasoconstrictores sistémicos y otros alcaloides del cornezuelo, administrados concomitantemente con derivados de la ergotamina producen isquemia vascular periférica y gangrena, por lo que no se recomienda su administración. El riesgo de toxicidad por paracetamol puede ser aumentado en pacientes que reciben otras drogas potencialmente hepatotóxicas o drogas que inducen las enzimas microsomales hepáticas. La absorción de paracetamol puede ser acelerada por drogas tales como metoclopramida. Cuando se administra concomitantemente paracetamol y Probenecid, la excreción puede ser afectada y las concentraciones plasmáticas alteradas. Colestiramina reduce la absorción de paracetamol si se administra dentro de 1 hora luego de la administración de paracetamol. El uso simultáneo de alcohol y paracetamol puede aumentar el metabolismo de este último mediado por CYP2E1 formando un metabolito hepatotóxico. Paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenicol (vómitos, hipotensión, hipotermia).
Sobredosificación: En caso de sobredosis, se pueden producir mareos, náuseas, vómitos y dolor abdominal, isquemia periférica, frialdad de manos y pies, taquicardia, cianosis, daño hepático con o sin insuficiencia renal, coma. Tratamiento general de la sobredosis: Lavado gástrico, administración oral de carbón activado, hemodiálisis y acetilcisteína en dosis adecuadas. Además, vasodilatadores y aspirina.
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