Indicaciones: Fragmin está indicado para la profilaxis de complicaciones isquémicas en angina inestable e infarto al miocardio sin onda Q, cuando se administra en conjunto con una terapia con ácido acetilsalicílico. Fragmin está indicado en la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP). En pacientes sometidos a cirugía de cadera y en pacientes sometidoscirugía abdominal con riesgo de complicaciones tromboembólicas. En pacientes que están en riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas debido a una movilidad restringida por enfermedad aguda. Fragmin está indicado en prevención de la coagulación en el sistema extracorporal durante la hemodiálisis y hemofiltración relacionada con falla renal aguda o insuficiencia renal crónica. Fragmin está indicado en el tratamiento de trombosis venosa profunda, tratamiento extendido de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático (trombosis venosa profunda proximal y/o embolismo pulmonar) y para reducir la recurrencia de TEV en pacientes con cáncer.
Posología:No administrar la dalteparina por vía intramuscular. Compatibilidad con soluciones IVs: La dalteparina es compatible con solución isotónica de cloruro de sodio (9 mg/ml) o solución isotónica de glucosa (50 mg/ml) para infusión en frascos de vidrio y envases plásticos. Tratamiento de trombosis venosa profunda aguda y embolismo pulmonar: Administrar la dalteparina subcutáneamente (SC), ya sea como 1 ó 2 inyecciones diarias. Simultáneamente se puede iniciar anticoagulación con antagonistas de la vitamina K orales. Continuar el tratamiento combinado hasta que las pruebas del complejo de protrombina hayan alcanzado niveles terapéuticos (usualmente 5 días por lo menos). Administración 1 vez al día: 200 UI/kg de peso corporal total SC 1 vez al día, hasta un máximo de 18.000 UI. No es necesario el monitoreo del efecto anticoagulante. Administración 2 veces al día: Se puede administrar una dosis de 100 UI/kg de peso corporal total SC, 2 veces al día. Generalmente no es necesario monitorear el efecto anticoagulante, pero debe considerarse para poblaciones de pacientes específicas. Las muestras se deben tomar durante los niveles plasmáticos máximos (3 a 4 horas después de la inyección SC). Los niveles plasmáticos pico recomendados están entre 0.5 y 1.,0 UI de AntiXa/ml. Prevención de la formación de coágulos en el sistema extracorporal durante la hemodiálisis y la hemofiltración: Administrar la dalteparina intravenosa (IV), seleccionando el régimen más apropiado entre los descritos a continuación. Pacientes con insuficiencia renal crónica o pacientes sin riesgo conocido de hemorragia: Estos pacientes requieren normalmente pocos ajustes de dosis y por lo tanto para la mayoría de ellos no son necesarios monitoreos frecuentes de los niveles de anti-Xa. Las dosis recomendadas producen usualmente niveles plasmáticos entre 0.5 y 1.0 UI de anti-Xa/ml durante la diálisis. Hemodiálisis y hemofiltración hasta un máximo de 4 horas: Administrar 30 a 40 UI/ kg de peso corporal total por inyección de bolo IV, seguido por infusión IV de 10 a 15 UI/kg/hora o 1 inyección en bolo única de 5.000 UI. Hemodiálisis y hemofiltración por más de 4 horas: Administrar 30 a 40 UI/kg de peso corporal total por inyección de bolo IV, seguido por infusión IV de 10 a 15 UI/kg/hora. Pacientes con insuficiencia renal aguda o pacientes con alto riesgo de hemorragia: Administrar 5 a 10 UI/kg de peso corporal total por inyección de bolo IV, seguido por infusión IV de 4 a 5 UI/kg/hora. Los pacientes sometidos a hemodiálisis aguda tienen un rango terapéutico más estrecho que los pacientes en hemodiálisis crónica y se les debe implementar un monitoreo completo de niveles anti-Xa. Los niveles plasmáticos recomendados están entre 0.2 y 0.4 UI de anti-Xa/ml. Tromboprofilaxis conjuntamente con cirugía: Administrar la dalteparina subcutáneamente (SC). Generalmente no es necesario el monitoreo del efecto anticoagulante. Si se realiza, se deben tomar las muestras durante los niveles plasmáticos máximos (3 a 4 horas después de una inyección SC). Las dosis recomendadas producen usualmente niveles plasmáticos picos entre 0.1 y 0.4 UI anti-Xa/ml. Cirugía general: Seleccione el régimen apropiado de los que se listan a continuación. Pacientes en riesgo de complicaciones tromboembólicas: 2.500 UI SC dentro de las 2 horas anteriores a la cirugía y 2.500 UI SC cada mañana postoperatoria, hasta movilizar al paciente (generalmente 5 a 7 días o más). Pacientes con factores de riesgo adicionales para tromboembolismo (ej. cáncer): Administre dalteparina hasta que el paciente se ponga en movimiento (generalmente 5 a 7 días o más). Inicio el día anterior a la cirugía: 5.000 UI SC la noche anterior a la cirugía. Después de la cirugía, 5.000 UI SC cada noche. Inicio el día de la cirugía: 2.500 UI SC dentro de las 2 horas previas a la cirugía y 2.500 UI SC de 8 a 12 horas después, pero no antes de 4 horas después de finalizada la cirugía. Iniciar el día después de la cirugía, 5.000 UI SC cada mañana. Cirugía ortopédica (tal como cirugía de reemplazo de cadera): Administrar dalteparina hasta por 5 semanas después de la cirugía, seleccionando uno de los regímenes listados a continuación. Inicio preoperatorio: la noche anterior a la cirugía - 5.000 UI SC la noche antes de la cirugía. Después de la cirugía, 5.000 UI SC cada noche. Inicio preoperatorio: el día de la cirugía 2.500 UI SC dentro de las 2 horas previas a la cirugía y 2.500 UI SC de 8 a 12 horas después, pero no antes de 4 horas después de finalizada la cirugía. Iniciar el día después de la cirugía, 5.000 UI SC cada mañana. Inicio post-operatorio: 2.500 UI SC 4 a 8 horas después de la cirugía, pero no antes de 4 horas después de finalizada la cirugía. Iniciar el día después de la cirugía, 5.000 UI SC cada día. Tromboprofilaxis en pacientes con movilidad restringida: Administrar 5.000 UI de dalteparina subcutáneamente (SC) 1 vez al día, generalmente durante 12 a 14 días o más, en pacientes con movilidad continuamente restringida. Generalmente no es necesario el monitoreo del efecto anticoagulante. Enfermedad de arteria coronaria inestable (angina inestable e infarto miocárdico sin elevación-ST): Administrar la dalteparina en dosis de 120 UI/kg de peso corporal total subcutáneamente (SC) cada 12 horas, hasta una dosis máxima de 10.000 UI/12 horas. A menos que esté contraindicado específicamente, los pacientes también deben recibir tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico (75 a 325 mg/día). Continuar el tratamiento hasta que el paciente esté clínicamente estable (generalmente 6 días por lo menos) o más si el médico lo considera beneficioso. Después de esto, se recomienda prolongar el tratamiento con una dosis fija de dalteparina, hasta que se efectúe un procedimiento de revascularización (tales como intervenciones percutáneas [IPC] o implante de bypass coronarios [CABG]). El período de tratamiento total no debe exceder 45 días. La dosis de dalteparina se selecciona según el peso y género del paciente: Para mujeres que pesen menos de 80 kg y hombres que pesen menos de 70 kg, administrar 5.000 UI SC cada 12 horas. Para mujeres que pesen por lo menos 80 kg y hombres que pesen por lo menos 70 kg, administrar 7.500 UI SC cada 12 horas. Generalmente no es necesario monitorear el efecto anticoagulante, pero debe considerarse para poblaciones de pacientes específicas. Las muestras se deben tomar durante los niveles plasmáticos máximos (3 a 4 horas después de una inyección SC). Los niveles plasmáticos picos recomendados están entre 0.5 y 1.0 UI de anti-Xa/ml. Tratamiento extendido de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático para reducir la recurrencia de TEV en pacientes con cáncer- Mes 1: Administrar la dalteparina en dosis de 200 UI/kg de peso corporal total subcutáneamente (SC) 1 vez al día, durante los primeros 30 días de tratamiento. La dosis diaria total no debe exceder 18.000 UI al día. Meses 2-6: La dalteparina se debe administrar en una dosis de aproximadamente 150 UI/kg subcutáneamente, 1 vez al día así: 56 kg: 7.500 UI; 57 a 68 kg: 10.000 UI; 69 a 82 kg: 12.500 UI; 83 a 98 kg: 15.000 UI; 99 kg: 18.000 UI. Disminuciones de la dosis por trombocitopenia inducida por quimioterapia: Trombocitopenia: En caso de trombocitopenia inducida por quimioterapia, con recuentos de plaquetas < 50.000/mm3, se debe interrumpir la dalteparina hasta que el recuento plaquetario vuelva a estar por encima de 50.000/mm. Para recuentos de plaquetas entre 50.000 y 100.000/mm3, la dosis de dalteparina se debe reducir así: 56kg: 5.000 UI; 57 a 68 kg: 7.500 UI; 69 a 82 kg: 10.000 UI; 83 a 98 kg: 12.500 UI; 99 kg: 15.000 UI. Cuando el recuento plaquetario se recupere a 100.000/mm3, se debe reinstituir la dosis completa de dalteparina. Insuficiencia renal: En caso de insuficiencia renal significativa, definida como un nivel de creatinina >3 × LSN, la dosis de dalteparina se debería ajustar para mantener un nivel terapéutico de anti-Xa de 1 UI/ml (rango 0.5-1.5 UI/ml) medido 4-6 horas después de la inyección de dalteparina. Si el nivel de anti-Xa está por debajo o por encima del rango terapéutico, la dosis de dalteparina se debería aumentar o reducir, respectivamente, por una formulación en jeringa y la medición de anti-Xa se debería repetir después de 3-4 nuevas dosis. Este ajuste de la dosis se debe repetir hasta alcanzar el nivel terapéutico de anti-Xa.
Efectos Colaterales: En estudios clínicos alrededor del 3% de los pacientes que recibieron tratamiento profiláctico informaron efectos secundarios. Entre las reacciones adversas informadas, que posiblemente se asociaban a la dalteparina sódica, se enumeran: Dolor en el lugar de la inyección, elevación transitoria de las transaminasas, erupción, hematoma medular o epidural, hematoma subcutáneo en el lugar de la inyección, hemorragia, hipersensibilidad, necrosis en la piel, alopecia transitoria, reacciones anafilácticas. Se han informado sangrados intracraneales y sangrados retroperitoneales, trombocitopenia leve (tipo I), que usualmente es reversible durante el tratamiento, trombocitopenia mediada inmunológicamente, inducida por la heparina (tipo II, con o sin complicaciones trombóticas asociadas).
Contraindicaciones:La dalteparina no se debe usar en pacientes que tengan: Historia confirmada o sospechada de trombocitopenia inducida por heparina, mediada inmunológicamente. Sangrado activo, clínicamente significativo (tal como ulceración o sangrado gastrointestinal o hemorragia cerebral). Trastornos de coagulación severos. Endocarditis séptica aguda o subaguda. Lesión reciente o procedimientos quirúrgicos, del sistema nervioso central, ojos y/u oídos. Hipersensibilidad a la dalteparina o a otras heparinas de peso molecular bajo o heparinas, o productos de cerdo. Debido a un mayor riesgo de sangrado, no se debería usar dosis altas de dalteparina en pacientes que recibirán anestesia espinal o epidural u otros procedimientos que requieran punción espinal (como las necesarias para una trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y enfermedad de arteria coronaria inestable), por la dosificación requerida
Advertencias:Advertencias y precauciones especiales para su uso: No usar vía intramuscular. Anestesia epidural o espinal: Cuando se emplea anestesia neuraxial (anestesia epidural/espinal) o punción espinal, los pacientes anticoagulados o con anticoagulación programada con heparinas de bajo peso molecular o heparinoides para la prevención de complicaciones tromboembólicas, corren el riesgo de desarrollar un hematoma epidural o espinal, que podría resultar en parálisis prolongada o permanente. El riesgo de esos eventos aumenta con el uso de catéteres epidurales para administración de analgesia o por el uso concomitante de drogas que afectan la hemostasia, tales como las drogas antiinflamatorias no-asteroideas (AINEs), inhibidores plaquetarios u otros anticoagulantes. El riesgo también parece aumentar por punción epidural o espinal traumática o repetida y por antecedentes de deformidad o cirugía espinal. Los pacientes deben ser monitoreados frecuentemente, para detectar signos y síntomas de deterioro neurológico. Si se observa compromiso neurológico, es necesario un tratamiento urgente (descompresión de la columna vertebral). La inserción o la extracción del catéter epidural o espinal debe posponerse de 10 a 12 horas después de la administración de una dosis de dalteparina para profilaxis de la trombosis, mientras que en el caso de la administración de una dosis clínica superior de dalteparina (como 100 UI/kg a 120 UI/kg cada 12 horas o 200 UI/kg 1 vez al día), el intervalo debe ser de un mínimo de 24 horas. Debe aplicarse una vigilancia extrema y monitoreo frecuente para detectar signos y síntomas de deterioro neurológico, como dolor de espalda, déficit sensorial o motor (adormecimiento y debilidad en los miembros inferiores) y disfunción de los intestinos o la vejiga. Riesgo de hemorragia: La dalteparina se debe usar con precaución en pacientes que tengan un riesgo potencial mayor de hemorragia, tales como los pacientes con trombocitopenia, trastornos plaquetarios, insuficiencia hepática o renal severa, hipertensión no controlada o retinopatía hipertensiva o diabética. Las dosis altas de dalteparina, tales como las necesarias para tratar la trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o enfermedad de arteria coronaria inestable, se deben usar con precaución en pacientes que hayan sido sometidos recientemente a algún procedimiento quirúrgico. Trombocitopenia: Se recomienda hacer un recuento de plaquetas antes de iniciar el tratamiento con dalteparina y hacer el seguimiento regular durante el tratamiento. Es necesaria una precaución especial, si se desarrolla trombocitopenia rápidamente o en un grado significativo (menos de 100.000/ L o mm3), durante el tratamiento con dalteparina. En cualquier caso, se recomienda una prueba in vitro de anticuerpos antiplaquetarios en presencia de heparinas o heparinas de bajo peso molecular. Si el resultado de la prueba in vitro es positiva o inconcluyente o si no se efectúa la prueba, se debe interrumpir el tratamiento con dalteparina. Monitoreo de niveles Anti-Xa: El monitoreo del efecto anticoagulante de la dalteparina, generalmente no es necesario, pero se debe considerar en poblaciones de pacientes específicas; pacientes con insuficiencia renal o aquellos que están muy delgados o mórbidamente obesos, embarazadas o pacientes que tienen un mayor riesgo de hemorragias o retrombosis. Se considera que el método de elección para medir los niveles anti-Xa, son los análisis de laboratorio que utilizan un sustrato cromogénico. No se deben usar el Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (TPTA) o el tiempo de trombina, ya que estas pruebas son relativamente insensibles para determinar la actividad de dalteparina. Un aumento en la dosis de dalteparina, en un intento de prolongar el TPTA, podría resultar en hemorragia. Hiperkalemia: La heparina y las heparinas de bajo peso molecular pueden suprimir la secreción suprarrenal de aldosterona lo cual conduce a hiperkalemia, en especial en pacientes aquejados de diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, acidosis metabólica preexistente, elevación del potasio plasmático o que tomen medicamentos ahorradores de potasio. Se debería medir el potasio plasmático en los pacientes de riesgo. Intercambiabilidad con otros anticoagulantes: La dalteparina no se puede usar en forma intercambiable (unidad por unidad) con heparina no- fraccionada, otras heparinas de bajo peso molecular o polisacáridos sintéticos. Cada uno de esos medicamentos, difiere en sus materias primas, procesos de manufactura, propiedades físico-químicas, biológicas y clínicas, que resultan en diferencias en su identidad bioquímica, dosificación y posiblemente, en su eficacia y seguridad clínicas. Cada uno de estos medicamentos es único y tiene sus propias instrucciones de uso. Osteoporosis: El tratamiento a largo plazo con heparina ha sido asociado con riesgo de osteoporosis. Si bien no se ha observado con la dalteparina, no se puede descartar el riesgo de osteoporosis. Pacientes pediátricos: La información de seguridad y eficacia sobre el uso de la dalteparina en niños es escasa. Si la dalteparina se usa en estos pacientes se deberán vigilar los niveles de anti-Xa. Ancianos: Los ancianos (sobre todo los mayores de 80 años) pueden estar en alto riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas dentro de los rangos terapéuticos de dosificación. Se recomienda ejercer una vigilancia clínica estrecha.
Precauciones:Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Si la dalteparina se usa durante el embarazo, la posibilidad de daño fetal parece remota. Sin embargo, debido a que no es posible descartar del todo la posibilidad de daño, la dalteparina se debería usar durante el embarazo solamente si la necesidad es clara. Se recomienda tener precaución al tratar a pacientes con un mayor riesgo de hemorragia, tales como mujeres perinatales. No se ha estudiado adecuadamente el uso de dalteparina en mujeres embarazadas con válvulas cardíacas protésicas. Lactancia: La información sobre la excreción de la dalteparina en la leche humana, es limitada. Como la absorción oral de heparinas de bajo peso molecular es extremadamente baja, no se conocen las implicancias clínicas, si las hay, de esta pequeña cantidad de actividad anticoagulante para el infante lactante.
Interacciones Medicamentosas:Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: El uso concomitante de medicamentos que afectan la hemostasia, tales como agentes trombolíticos, otros anticoagulantes, medicamentos antiinflamatorios no-esteroidales o inhibidores plaquetarios, o dextranos pueden aumentar el efecto anticoagulante de la dalteparina. Dado que los AINES y el AAS en dosis analgésicas/antiinflamatorias reducen la producción de prostaglandinas vasodilatadoras, y con ello el flujo sanguíneo renal y la excreción renal, se debería tener especial cuidado al administrar la dalteparina de forma concomitante con AINEs o altas dosis de AAS en pacientes con insuficiencia renal.
Sobredosificación: El efecto anticoagulante inducido por la dalteparina, puede ser inhibido por la protamina. Sin embargo, la protamina tiene un efecto inhibitorio de la hemostasia primaria y sólo se debe usar en una emergencia. Una dosis de 1 mg de protamina neutraliza parcialmente el efecto de 100 UI (anti-Xa) de dalteparina (aunque la prolongación inducida del tiempo de coagulación se neutraliza por completo, 25 a 50% de la actividad AntiXa de la dalteparina permanece).
Presentaciones:Fragmin 2.500 UI: Envase conteniendo 1 y 10 jeringas de 0.2 ml. Fragmin 5.000 UI: Envase conteniendo 1 y 10 jeringas de 0.2 ml. Fragmin 7.500 UI: Envase conteniendo 1 y 10 jeringas. Fragmin 10.000 UI: Envase conteniendo frasco de 4 ml. Envase conteniendo 10 jeringas de 1 ml. Fragmin 12.500 UI: Envase conteniendo 5 jeringas de 0.5 ml.
Laboratorio