Acción Terapéutica: Hipnótico no benzodiazepínico.
Indicaciones: Tratamiento del insomnio de corta duración, ya sea de conciliación, despertar precoz o por aumento del número de despertares nocturnos, para terapia de 2 - 3 semanas.
Propiedades:Propiedades farmacólogicas: Zolpidem es un hipnótico no benzodiazepínico de la clase de las imidazopiridinas, no relacionado estructuralmente con los barbitúricos, benzodiacepinas u otras drogas con propiedades hipnóticas. Mecanismo de acción: Zolpidem interactúa con el complejo de receptor GABA-BZ y comparte algunas de las propiedades farmacológicas de las benzodiazepinas. En contraste con las benzodiazepinas, que no se unen selectivamente y activan todos los subtipos del receptor de BZ1, zolpidem in vitro se une al receptor BZ1 preferentemente con una relación de alta afinidad de las subunidades α1/α5. Esta unión selectiva de zolpidem al receptor BZ1 no es absoluta, pero puede explicar la ausencia relativa de los efectos miorrelajantes y anticonvulsivantes en estudios con animales, así como la preservación del sueño profundo (fases 3 y 4) en estudios en humanos de zolpidem tartrato a dosis hipnóticas. Perfil farmacocinético: Absorción: Zolpidem se absorbe rápidamente después de una administración oral, alcanza los niveles plasmáticos máximos a las 1.6 horas después de la administración oral. Zolpidem presenta una biodisponibilidad del 70%. Distribución: Posee una unión a proteínas plasmáticas del 92.5%, la que se reduce significativamente en presencia de insuficiencia hepática o renal. Metabolismo: Zolpidem se metaboliza en el hígado a través de oxidación dando lugar a metabolitos inactivos; zolpidem posee un tiempo de vida media de 2.5 horas. Excreción: La mayoría de los metabolitos inactivos se eliminan principalmente por vía renal. Al administrar zolpidem con alimentos, la AUC media (área bajo la curva) y Cmáx se redujeron en un 15% y 25%, respectivamente, mientras que el Tmáx se prolongó en un 60%. La vida media se mantuvo sin cambios. Estos resultados sugieren que, para el inicio del sueño más rápido, zolpidem no debe administrarse con o inmediatamente después de una comida. Poblaciones especiales: Pacientes geriátricos: En los pacientes geriátricos, la dosis no deberá exceder los 5 mg. Esta recomendación se basa en datos donde los promedios de la Cmáx, del tiempo de vida media y del área bajo la curva se incrementaron significativamente en comparación a los resultados en los pacientes más jóvenes. Insuficiencia hepática: La administración de zolpidem a pacientes con insuficiencia hepática crónica originó concentraciones plasmáticas y áreas bajo la curva 2 y 5 veces, respectivamente, en relación a lo observado en pacientes sanos. El tiempo de vida media en estos pacientes también se vió incrementado, sin embargo el tiempo necesario para alcanzar la Cmáx no cambió. Deterioro renal: La farmacocinética de zolpidem en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal (ClCr = 6.5 ± 1.5 ml/min) sometidos a hemodiálisis 3 veces por semana, no evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la Cmáx, Tmáx, tiempo de vida media y área bajo la curva. Zolpidem no es hemodializable. No se observó acumulación del medicamento. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con función renal alterada. Sin embargo, como precaución general, estos pacientes deben ser estrechamente monitorizados. Carcinogénesis, mutagénesis, alteración de la fertilidad: Carcinogénesis: Zolpidem fue administrado a ratones y ratas durante 2 años en dosis de 4, 18 y 80 mg base/kg. En ratones, estas dosis son aproximadamente de 2.5, 10 y 50 veces la dosis máxima recomendada en humanos. En ratas, estas dosis fueron aproximadamente de 5, 20 y 100 veces la dosis máxima recomendada en humanos. No hubo evidencia de potencial carcinogénico en ratones. En ratas, se observaron tumores renales (lipoma, liposarcoma) a altas dosis. Mutagénesis: Zolpidem fue negativo en los ensayos in vitro de mutación inversa en bacterias, de linfoma de ratón y de aberraciones cromosómicas; de la misma forma dio negativo en las pruebas in vivo de micronúcleos de ratón y en los ensayos genéticos de toxicología. Deterioro de la fertilidad: La administración oral de zolpidem a ratas (en dosis de 4, 20 y 100 mg/kg, aproximadamente 5, 24 y 120 veces la dosis máxima recomendada en humanos) antes y durante el apareamiento, y en hembras la administración continuó hasta el día 25 después del parto, dando lugar a irregularidades del ciclo estral y prolongados intervalos precoitales. La dosis sin efecto para estos hallazgos es aproximadamente 24 veces la dosis diaria máxima recomendada en humanos. No hubo alteración de la fertilidad en cualquiera de las dosis ensayadas.
Posología:Vía de administración: oral. Dosis: según prescripción médica. La dosis de Somno® debe ser individualizada. Se debe usar la menor dosis efectiva para cada paciente. La dosis inicial recomendada para zolpidem de liberación inmediata o convencional en mujeres es de 5 mg y en hombres de 5 ó 10 mg tomado sólo 1 vez por noche, inmediatamente antes de acostarse a dormir, con al menos 7-8 horas de sueño antes de despertarse; si la dosis de 5 mg no resulta efectiva puede incrementarse a 10 mg. La dosis inicial recomendada en mujeres es menor a la de los hombres debido a que en mujeres la tasa de eliminación del medicamento por el organismo suele ser menor. La dosis total de zolpidem de liberación inmediata o convencional no debe exceder los 10 mg por día. Poblaciones especiales: debido a que los pacientes ancianos o debilitados, o aquellos con insuficiencia hepática, pueden ser especialmente sensibles al efecto de zolpidem, la dosis recomendada para ellos es de 5 mg 1 vez al día al acostarse. Niños: en ausencia de información, zolpidem no debe ser indicado en población pediátrica menor de 18 años de edad. Insuficiencia hepática: debido a que el clearance y el metabolismo de zolpidem están disminuidos en la insuficiencia hepática, en estos pacientes se debe comenzar con una dosis de 5 mg con especial precaución en los pacientes ancianos. En adultos (menores de 65 años) la dosis puede aumentarse a 10 mg sólo cuando la respuesta clínica sea inadecuada y la droga sea bien tolerada. Uso con depresores del SNC: Puede ser necesario un ajuste de la dosis cuando Somno® se combina con otros fármacos depresores del sistema nervioso central debido a los efectos aditivos potenciales. No administrar Somno® junto a alimentos ya que éstos retardan la absorción e inicio de acción de Somno®. Al igual que con todos los hipnóticos, no se recomienda el uso prolongado de zolpidem y un período de tratamiento no debería exceder las 3 semanas. En ciertos casos la extensión más allá del máximo período de tratamiento puede ser necesaria; si ello sucede, se debe reevaluar la condición del paciente.
Efectos Colaterales: Son considerados efectos adversos serios la aparición de reacciones anafilácticas, pensamientos anormales, cambios de ánimo, síndrome de retirada, efectos depresivos a nivel del sistema nerviosos central. Efectos adversos asociados a la interrupción del tratamiento fueron: somnolencia diurna, mareos/vértigo, cefalea, náuseas, vómitos, caídas y amnesia. Las reacciones adversas más comúnmente observadas fueron: somnolencia, mareos, diarrea y sensación de drogado. Otras reacciones adversas reportadas son: Generales: Frecuentes: astenia. Infrecuentes: edema, caídas, fatiga, fiebre, malestar general, trauma. Raras: reacción alérgica, alergias graves, shock anafiláctico, edema facial, bochornos, aumento de la VSG, dolor, piernas inquietas, rigidez, aumento de la tolerancia a la droga, disminución de peso. Sistema nervioso autónomo: Infrecuentes: aumento de la sudoración, palidez, hipotensión postural, síncope. Raros: enfoque anormal, alteración en la salivación, rubor, glaucoma, hipotensión, impotencia, aumento de la saliva, tenesmo. Sistema cardiovascular: Infrecuentes: trastorno cerebrovascular, hipertensión, taquicardia. Raros: angina de pecho, arritmia, arteritis, insuficiencia circulatoria, extrasístoles, hipertensión agravada, infarto de miocardio, flebitis, embolia pulmonar, edema pulmonar, venas varicosas, taquicardia ventricular. Sistema nervioso central y periférico: Frecuentes: ataxia, confusión, euforia, cefalea, insomnio, vértigo. Infrecuentes: agitación, ansiedad, disminución de la cognición, dificultad para concentrarse, disartria, labilidad emocional, depresión o empeoramiento de la depresión, alucinaciones, hipoestesia, ilusionismo, sueños anormales, desórdenes del sueño, calambres en las piernas, migraña, nerviosismo, parestesia, somnolencia (durante el día después de la dosis), trastornos del habla, estupor, temblor. Raros: alteración de la marcha, trastorno al caminar, alteraciones del pensamiento, agresividad, apatía, aumento del apetito, disminución de la libido, delirio, demencia, despersonalización, disfasia, sensación extraña, hipocinesia, hipotonía, histeria, reacciones maníacas, neuralgia, neuritis, neuropatía, neurosis, ataques de pánico, paresia, trastornos de la personalidad, sonambulismo, intentos de suicidio, tetania, bostezos. Aparato digestivo: Frecuentes: dispepsia, hipo, náuseas. Infrecuentes: anorexia, estreñimiento, disfagia, flatulencia, gastroenteritis, vómitos. Raras: enteritis, eructos, espasmos esofágicos, gastritis, hemorroides, obstrucción intestinal, hemorragia rectal, caries dental. Hematológicos y del sistema linfático: Raras: anemia, hiperhemoglobinemia, leucopenia, linfadenopatía, anemia macrocítica, púrpura, trombosis. Sistema inmunológico: Infrecuentes: infección. Raras: absceso del herpes zoster o del herpes simple, otitis externa, otitis media. Hígado y sistema biliar: Infrecuentes: función hepática anormal, aumento de la SGPT. Raras: aumento de la SGOT, bilirrubinemia. Metabolismo y nutrición: Infrecuentes: hiperglucemia, sed. Raras: gota, hipercolesterolemia, hiperlipidemia, aumentos de la fosfatasa alcalina, aumento del BUN, edema periorbital. Sistema musculoesquelético: Frecuentes: artralgia, mialgia. Infrecuentes: artritis. Raras: artrosis, debilidad muscular, ciática, tendinitis. Sistema reproductor: Infrecuentes: trastornos menstruales, vaginitis. Raras: fibroadenosis mamaria, tumores mamarios, dolor de pecho. Sistema respiratorio: Frecuentes: infección del tracto respiratorio superior. Infrecuentes: bronquitis, tos, disnea, rinitis. Raras: broncoespasmo, epistaxis, hipoxia, laringitis, neumonía. Piel y anexos: Infrecuentes: prurito. Raros: acné, erupción bullosa, dermatitis, furunculosis, inflamación en el lugar de inyección, reacción de fotosensibilidad, urticaria. Sentidos especiales: Frecuentes: diplopía, visión anormal. Infrecuentes: irritación ocular, dolor ocular, escleritis, alteración del gusto, tinnitus. Raras: conjuntivitis, ulceración de la córnea, lagrimeo anormal, parosmia, fotopsia. Sistema genitourinario: Frecuentes: infección del tracto urinario. Infrecuentes: cistitis, incontinencia urinaria. Raras: insuficiencia renal aguda, disuria, frecuencia de la micción, nocturia, poliuria, pielonefritis, dolor renal, retención urinaria.
Contraindicaciones: Somno® está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a zolpidem o a cualquiera de los componentes inactivos en la formulación. Se han observado reacciones de anafilaxis y angioedema. No usar en pacientes que sufran apnea del sueño. No se debe administrar en menores de 18 años. Embarazo y lactancia.
Precauciones: Se deben identificar las causas del insomnio siempre que sea posible y tratar los factores subyacentes antes de prescribir un hipnótico. Si después del tratamiento durante 7-14 días el insomnio no remite, esto puede indicar la presencia de un desorden primario físico o psiquiátrico, y se debería derivar el paciente a un especialista. Diagnósticos comórbidos: Debido a que las alteraciones del sueño pueden ser la primera manifestación clínica de un trastorno físico y/o psiquiátrico, el tratamiento sintomático del insomnio debe iniciarse sólo después de una cuidadosa evaluación del paciente. El empeoramiento del insomnio; la aparición de pensamientos o comportamiento anormal es del paciente pueden indicar la presencia de un trastorno psiquiátrico o físico no reconocido. Se han descrito casos similares en algunos pacientes tratados con fármacos sedantes/hipnóticos, incluyendo zolpidem. Reacciones anafilácticas y anafilactoides: Casos raros de angioedema de lengua, glotis o laringe se han reportado en pacientes tratados con sedantes-hipnóticos, incluyendo zolpidem, incluso después de tomar la primera dosis. En algunos casos los pacientes han experimentado síntomas adicionales, tales como disnea, obstrucción de la garganta, náuseas y vómitos, síntomas que sugieren que se trata de un caso de anafilaxia. Algunos pacientes han requerido tratamiento médico en el servicio de urgencias. Si se produce angioedema de garganta, glotis o laringe, la obstrucción de la vía aérea puede producirse y llegar a ser fatal. Los pacientes que lleguen a desarrollar angioedema después de la administración de zolpidem no deben volver a ser tratados con el medicamento. Pensamientos anormales y cambios de comportamiento: Se han reportado pensamientos anormales y/o cambios en el comportamiento de los pacientes tras el uso de sedantes/hipnóticos. Algunos de estos cambios pueden estar caracterizados por disminución de las inhibiciones en el SNC (por ejemplo, agresividad y extroversión), similares a los efectos producidos por el alcohol y otros depresores del SNC. Se han reportado alucinaciones visuales y auditivas así como comportamiento bizarro, agitación y despersonalización. Comportamientos complejos como "conducir dormido" (es decir, conducir sin estar totalmente despierto después de la ingestión de un sedante-hipnótico, con amnesia del evento) se ha reportado con el tratamiento con sedantes-hipnóticos, incluyendo zolpidem. Estos eventos pueden ocurrir tanto en los pacientes que toman sedantes-hipnóticos por primera vez, como en aquellos que ya poseen experiencia con este tipo de medicamentos. Aunque conductas como "conducir dormido" se pueden producir tras la administración de zolpidem solo a dosis terapéuticas, el uso de zolpidem con alcohol, con otros depresores del SNC, o usar zolpidem en dosis superiores a las recomendadas, puede aumentar el riesgo de experimentar estos comportamientos. Debido al riesgo para el paciente y la comunidad, la interrupción de Zolpidem debería considerarse seriamente para pacientes que refieren un episodio de "conducir dormido". Otros comportamientos complejos (como preparar y comer alimentos, hacer llamadas telefónicas, o tener relaciones sexuales) también se han reportado en pacientes que no están totalmente despiertos después de haber ingerido un hipnótico-sedante. Al igual que lo que pasa con "conducir dormido", los pacientes no suelen recordar estos acontecimientos. Amnesia, ansiedad y otros síntomas neuropsiquiátricos pueden aparecer de manera impredecible. En pacientes deprimidos principalmente, se han reportado casos de empeoramiento de la depresión, incluyendo pensamientos y acciones suicidas (incluidos los suicidios), tras el tratamiento con sedantes-hipnóticos. Rara vez se puede determinar con certeza si un caso particular de comportamiento anormal, como el antes mencionado, es inducido por algún medicamento, es espontáneo en su origen, o es el resultado de un trastorno físico o psiquiátrico subyacente. Sin embargo, la aparición de cualquier nuevo signo o comportamiento de preocupación requiere una evaluación médica inmediata. Retiro abrupto del medicamento: A raíz de una rápida disminución de la dosis o la interrupción abrupta del tratamiento con sedantes-hipnóticos, se han reportado signos y síntomas similares a los asociados con la retirada de otros fármacos depresores del SNC. La suspensión de un tratamiento hipnótico puede llevar a un síndrome transitorio, en que reaparece de manera exagerada el insomnio que motivó el tratamiento con hipnóticos/sedantes. La suspensión abrupta del tratamiento puede verse acompañada de otros síntomas como alteración del humor, ansiedad y agitación. Es importante informar al paciente de la posibilidad de aparición del fenómeno de rebote. Efecto depresor y desajuste psicomotor por efecto residual del día siguiente: Zolpidem al igual que otros medicamentos hipnóticos, tiene efecto depresor del sistema nervioso central (SNC). La administración conjunta de este medicamento con otros depresores del SNC (ej: benzodiazepinas, opioides, antidepresivos tricíclicos, alcohol) aumenta el riesgo de depresión del SNC. Se deberá ajustar la dosis si el paciente recibe otros depresores del SNC en forma concomitante por el efecto potencialmente aditivo. No se recomienda administrar zolpidem con otros hipnóticos/sedantes para dormir o en medio de la noche. El efecto del fármaco puede ser lento si se ingiere con las comidas o inmediatamente después de comer. Zolpidem, al igual que otros medicamentos para tratar el insomnio, puede reducir la capacidad de estar alerta a la mañana siguiente de su uso, afectando habilidades para realizar funciones en las que se debe estar muy alerta como el conducir un vehículo, operar maquinarias y otras actividades que requieren atención. Se ha comprobado que las mujeres son especialmente susceptibles, ya que su organismo elimina zolpidem de forma más lenta que los hombres. Poblaciones especiales: Uso en ancianos y/o pacientes debilitados: alteraciones en la motricidad y/o deterioro en el rendimiento cognitivo después de la exposición repetida o hipersensibilidad al uso de sedantes-hipnóticos es una preocupación en el tratamiento de las personas mayores y/o pacientes debilitados. Por lo tanto, la dosis recomendada en estos pacientes es de 5 mg para disminuir la posibilidad de efectos adversos. Estos pacientes deben ser estrechamente monitorizados. Uso en pacientes con enfermedades concomitantes: La experiencia clínica con zolpidem en pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes es limitada. Se recomienda precaución en el uso de zolpidem en pacientes con enfermedades o condiciones que podrían afectar el metabolismo o las respuestas hemodinámicas. Aunque no hay evidencia de efectos depresores respiratorios a las dosis hipnóticas recomendadas en sujetos normales o en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); sí se observó una reducción en el índice total de despertares junto con una reducción en la saturación de oxígeno y el aumento en los tiempos de desaturación de oxígeno por debajo del 80% y 90% en los pacientes con apnea del sueño leve a moderada. Los sedantes-hipnóticos tienen la capacidad de deprimir la respiración; se deben tomar precauciones si zolpidem se prescribe en pacientes con compromiso de la función respiratoria. Zolpidem debería utilizarse con precaución en pacientes con síndrome de apnea del sueño o miastenia gravis. Los datos en pacientes con insuficiencia renal terminal tratados con zolpidem repetidamente no demostraron acumulación del fármaco o alteraciones en los parámetros farmacocinéticos. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal, sin embargo se recomienda estrecha monitorización. Los datos en pacientes con insuficiencia hepática revelaron que el tiempo de vida media se prolonga en este grupo de pacientes, por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse con 5 mg en pacientes con compromiso hepático, y deben ser estrechamente monitorizados. Uso en pacientes con depresión: Como pasa con otros fármacos sedantes-hipnóticos, zolpidem se debe administrar con precaución en pacientes con signos o síntomas de depresión. Tendencias suicidas pueden estar presentes en estos pacientes y por ende se deben tomar las medidas de protección que sean necesarias. Uso en pacientes pediátricos: La seguridad y la eficacia de zolpidem no se ha establecido en pacientes pediátricos. Embarazo y lactancia: Embarazo: Embarazo Categoría C. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Zolpidem debería utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Complicaciones neonatales: No se han realizado estudios en niños para evaluar los efectos de la exposición prenatal al zolpidem, sin embargo, han sido reportados casos de depresión respiratoria severa neonatal cuando zolpidem se utiliza al final del embarazo, especialmente cuando se toma con otros depresores del SNC. Los niños nacidos de madres que toman sedantes-hipnóticos pueden tener un cierto riesgo de síntomas de abstinencia durante el periodo post-natal. Se ha observado flaccidez neonatal también en los bebés nacidos de madres que recibieron fármacos sedantes-hipnóticos durante el embarazo. Lactancia: Zolpidem se excreta en la leche materna. Estudios realizados en madres que dan de mamar, indican que la vida media de zolpidem es similar a la de sujetos normales (2.6 ± 0.3 horas). El efecto del zolpidem en el lactante no se conoce. Se debe tener precaución cuando se administra zolpidem a una madre que da de mamar.
Interacciones Medicamentosas: Zolpidem puede producir efectos aditivos si se administra con otros medicamentos depresores del Sistema Nervioso Central. La coadministración de zolpidem con alcohol incrementa la sedación de los pacientes. Administrar zolpidem junto con las comidas disminuye la absorción del medicamento. Algunos compuestos que inhiben CYP3A pueden aumentar la exposición a zolpidem. El efecto de los inhibidores de otras enzimas P450 no se ha evaluado cuidadosamente. Se debe tener precaución cuando se administra ketoconazol con zolpidem y se debería considerar la posibilidad de utilizar una menor dosis de zolpidem cuando ketoconazol y zolpidem se administran juntos. Los pacientes deben ser advertidos que el uso de zolpidem con ketoconazol puede aumentar los efectos sedantes. Otras drogas: En un estudio que involucró combinaciones de cimetidina/zolpidem y ranitidina/zolpidem no se observaron efectos de interacción de los fármacos sobre la farmacocinética o la farmacodinamia de zolpidem. Zolpidem no tuvo efecto sobre la farmacocinética de la digoxina y no afectó el tiempo de protrombina cuando se administra con warfarina en sujetos normales. Pruebas de laboratorio clínico: No se conocen interacciones de zolpidem con las pruebas de laboratorio clínico usadas comúnmente. Datos clínicos indican que zolpidem no tiene reacción cruzada con benzodiazepinas, barbitúricos, opiáceos, cocaína, cannabis, anfetaminas o en pruebas de orina-droga estándar.
Sobredosificación:Abuso y dependencia: Los sedantes/hipnóticos han producido signos y síntomas de retiro luego de la discontinuación abrupta. Los síntomas reportados variaron de disforia leve a síndrome de abstinencia que puede incluir calambres abdominales y musculares, vómitos, sudoración, temblor y convulsiones. Dado que las personas con antecedentes de adicción o abuso a drogas o alcohol tienen un riesgo aumentado de habituación y dependencia, deben estar bajo supervisión cuidadosa cuando reciben zolpidem o cualquier otro hipnótico. Sobredosis-tratamiento: Informes post-comercialización de sobredosis con zolpidem, solo o en combinación con otros agentes depresores del SNC, han reportado alteración de la conciencia desde la somnolencia hasta el coma, compromiso cardiovascular y/o compromiso respiratorio incluso con resultados fatales. Tratamiento recomendado: Se deben tomar las medidas generales sintomáticas y de soporte junto con lavado gástrico inmediato cuando sea apropiado. Se administrarán soluciones intravenosas cuando sea necesario. La administración de flumazenil puede ser considerada cuando se observen síntomas graves. Sin embargo, la administración de flumazenil puede contribuir a la aparición de síntomas neurológicos (convulsiones). Como en todos los casos de sobredosis, es conveniente tomar las medidas habituales de precaución: vigilancia de los parámetros cardiorespiratorios, y monitoreo de otros signos si es necesario. Hipotensión y depresión del SNC deben ser monitoreados y tratados médicamente. Luego de una sobredosis con zolpidem, se deben retirar otras drogas sedantes aun cuando ocurra excitación. Zolpidem no es dializable.
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