Composición: Cada comprimido bucodispersable contiene: Paracetamol 325 mg; Tramadol Clorhidrato 37.5 mg. Excipientes: Manitol Granular, Manitol Polvo, Crospovidona, Aspartamo, Dióxido de Silicio Coloidal, Esencia de Menta Root Beer, Estearato de Magnesio, Povidona K-30, Etilcelulosa c.s. Doloten ODT comprimidos bucodispersables son comprimidos de dispersión oral. Están formulados para desintegrarse rápidamente en la cavidad bucal antes de ser tragados. Combinan las ventajas de las formas líquidas y de las formas sólidas orales, ya que presentan exactitud en uniformidad de dosificación y permiten una fácil deglución.
Acción Terapéutica: Analgésico de acción central.
Indicaciones: Doloten® ODT está indicado en el tratamiento del dolor moderado a severo, agudo y crónico.
Propiedades:Farmacodinamia: Tramadol es un analgésico sintético de acción central. Al menos 2 mecanismos complementarios parecen ser aplicables: la unión del compuesto original y su metabolito M1 a los receptores µ opioides e inhibición débil de la recaptación de norepinefrina y serotonina. Aunque el sitio y mecanismo exactos de su acción analgésica no están claramente definidos, paracetamol parece producir analgesia por una elevación del umbral del dolor. El mecanismo potencial puede involucrar una inhibición de la vía del óxido nítrico mediado por una variedad de receptores de neurotransmisores incluyendo N-metil-D-aspartato y sustancia P. La administración de la combinación de tramadol y paracetamol muestra un efecto sinérgico. Tramadol alcanza su actividad peak en 2 a 3 horas con un prolongado efecto analgésico, de modo que su combinación con paracetamol, un analgésico de inicio de acción rápida y duración corta, proporciona un beneficio sustancial a los pacientes, superando el uso de cada componente por separado. Farmacocinética: Tramadol se administra en forma racémica y tanto las formas [-] y [+] de tramadol como su metabolito M1 se detectan en la sangre. Aunque se absorbe rápidamente después de su administración la absorción es más lenta (y una vida media más larga) que la de paracetamol. Después de la administración oral única de 1 comprimido de tramadol/paracetamol (37.5 mg/325 mg) se alcanzan concentraciones máximas plasmáticas de 64.3/55.5 ng/ml (+) tramadol / (-) tramadol y 4.2 µg/ml (paracetamol) al cabo de 1.8 h y 0.9 h, respectivamente. Las vidas medias de eliminación t½ son de 5.1/4.7 h (+) tramadol / (-) tramadol y 2.5 h (paracetamol). Absorción: El tramadol racémico es absorbido con rapidez y casi completamente después de la administración oral. La biodisponibilidad promedio de una dosis oral única de 100 mg es de aproximadamente 75%. Después de la administración repetida la biodisponibilidad aumenta y alcanza aproximadamente 90%. La concentración plasmática máxima promedio de tramadol racémico y M1 se produce a las 2 y 3 horas, respectivamente, después de la administración en adultos sanos. Después de la administración de la combinación, la absorción oral de paracetamol es rápida y casi completa y tiene lugar fundamentalmente en el intestino delgado. Las concentraciones plasmáticas máximas de paracetamol se alcanzan en 1 hora y no se ven modificadas por la administración concomitante de tramadol. La administración oral de la asociación con los alimentos tan sólo modifica ligeramente la tasa y la velocidad de su absorción, por lo que puede administrarse con independencia de las comidas. Distribución: Después de la administración de una dosis I.V. de 100 mg de tramadol, el volumen de distribución del fármaco fue de 2.6 y 2.9 l/kg en hombres y mujeres, respectivamente. La unión de tramadol a proteínas plasmáticas humanas es aproximadamente del 20% y esta unión parece ser independiente de la concentración, hasta 10 mcg/ml. La saturación de la unión a proteínas plasmáticas se produce sólo a concentraciones fuera del rango clínicamente relevante. Paracetamol se distribuye ampliamente en todos los tejidos corporales a excepción de las grasas. Su volumen de distribución aparente es de 0.95 l/kg. Alrededor de un 20% se une a proteínas plasmáticas y no se produce unión a hematíes. Metabolismo: Tramadol se metaboliza extensamente después de la administración oral. Alrededor del 30% de la dosis se excreta intacto en la orina, mientras que 60% se excreta en forma de metabolitos. La principal vía metabólica parece ser la N - y O - desmetilación y glucuronidación o la sulfatación en el hígado. Paracetamol se metaboliza principalmente en el hígado por una cinética de primer orden a través de 3 vías separadas: conjugación con glucurónido, conjugación con sulfato y oxidación por la vía enzimática del citocromo oxidasa de función mixta, P450 dependiente para formar un metabolito intermediario reactivo, el cual se conjuga con glutatión y se metaboliza posteriormente para formar cisteína y conjugados de ácido mercaptúrico. Eliminación: Tramadol y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal. Las vidas medias de eliminación plasmática de tramadol racémico y M1 son aproximadamente de 6 y 7 horas, respectivamente. Paracetamol se elimina del organismo principalmente por formación de glucurónido y sulfato- conjugados de una forma dosis-dependiente. Menos del 9% de paracetamol se excreta sin cambios en la orina. La vida media de paracetamol es de alrededor de 2 a 3 horas en adultos.
Posología:Adultos y niños mayores de 16 años: La dosis inicial recomendada es de 1 ó 2 comprimidos. Si requiere dosis adicionales, el intervalo entre dosis no debe ser menor a 6 horas y con un máximo de 8 comprimidos al día (equivalente a 300 mg de tramadol y 2600 mg de paracetamol). En pacientes con función renal deteriorada (clearance de creatinina inferior a 30 ml/min), se recomienda no exceder los 2 comprimidos cada 12 horas. Doloten® ODT puede ser administrado con o sin los alimentos. Población pediátrica: No se ha establecido el uso efectivo y seguro de Doloten® ODT en niños menores de 16 años. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento en esta población. Pacientes de edad avanzada: Generalmente no es necesario un ajuste de dosis en pacientes de hasta 75 años de edad sin insuficiencia renal o hepática clínicamente manifiesta. La eliminación del tramadol se puede prolongar en pacientes mayores de 75 años de edad. Por lo tanto, si resulta necesario, el intervalo de dosificación se ampliará de acuerdo con las necesidades del paciente. Insuficiencia renal/diálisis: Debido a la presencia de paracetamol Doloten® ODT no debe administrarse en pacientes con insuficiencia renal severa, (claearence de creatinina <10 ml/min.), y la eliminación del tramadol puede ser más tardada. En estos pacientes, la prolongación de los intervalos de dosificación debe ser considerada cuidadosamente de acuerdo con los requerimientos del paciente. Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática la eliminación del tramadol está retardada. En estos pacientes, la prolongación de los intervalos de dosificación debe ser considerada cuidadosamente de acuerdo con los requerimientos del paciente. Debido a la presencia de paracetamol Doloten® ODT no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática severa. Modo de administración: Doloten® ODT comprimidos bucodispersables se administra por vía oral. Se debe sacar cuidadosamente el comprimido del blister y colocarlo sobre la lengua para su desintegración. Los comprimidos bucodispersables se desintegran rápidamente en la boca, pudiendo ser fácilmente tragados con o sin agua.
Efectos Colaterales:Los efectos secundarios informados más frecuentemente fueron: Vértigo, náuseas y somnolencia. Con menor frecuencia se ha descrito: Astenia, fatiga, cefalea, temblores, dolor abdominal, constipación, diarrea, dispepsia, flatulencia, sequedad bucal, vómitos, anorexia, ansiedad, confusión, euforia, insomnio, nerviosismo, prurito, rash y aumento de sudoración.
Contraindicaciones: Pacientes que han demostrado hipersensibilidad a tramadol, opioides, paracetamol o a cualquier componente de la formulación. También está contraindicado en casos de intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos, analgésicos de acción central, opioides o drogas psicotrópicas. Insuficiencia hepática severa. Epilepsia no controlada con tratamiento. Pacientes que estén recibiendo inhibidores de MAO o que hayan recibido estos fármacos dentro de los últimos 14 días.
Advertencias: Paracetamol puede causar efectos dermatológicos graves potencialmente fatales, aunque poco frecuentes, como síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y exantema pustuloso agudo generalizado. Cuando prescriba paracetamol, indique a sus pacientes cómo reconocer y reaccionar a tiempo en caso de manifestar reacciones cutáneas graves, e instrúyales acerca de que deben discontinuar el paracetamol a la primera aparición de erupción a la piel u otro signo de hipersensibilidad. Paracetamol, en sobredosis, puede causar efectos hepatotóxicos graves potencialmente fatales. Cuando prescriba paracetamol, indique a sus pacientes que es importante mantener este medicamento lejos del alcance de los niños, y que debe acudir por ayuda médica inmediatamente si accidental o intencionadamente se ingiere una cantidad significativamente superior la prescrita (150 mg/kg en niños menores de 12 años o 7.5 g totales en adultos y niños mayores de 12 años). Informe a sus pacientes que paracetamol puede presentarse como un ingrediente único o en asociación, para tratar síntomas de resfríos, tos, alergias, entre otros, bajo diferentes denominaciones comerciales. El uso prolongado de medicamentos con paracetamol y de altas dosis puede provocar severo daño hepático. No prescribir más de 4 g diarios de paracetamol. Se han informado crisis convulsivas en pacientes en tratamiento con tramadol dentro del rango de dosis recomendado, riesgo que se ve aumentado con dosis más elevadas. El uso concomitante de tramadol puede aumentar el riesgo de crisis convulsivas en los pacientes en terapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos y otros compuestos tricíclicos (ej.: ciclobenzaprina, prometazina, etc.), otros opioides, inhibidores de MAO, neurolépticos, u otras drogas que reducen el umbral convulsivo. El riesgo de convulsiones también se puede incrementar en pacientes con epilepsia, aquellos con antecedentes de crisis, o en pacientes con riesgo reconocido de crisis convulsivas (tales como trauma encefálico, alteraciones metabólicas, deprivación de alcohol y drogas, infecciones del sistema nervioso central). En casos de sobredosis por tramadol, la administración de naloxona puede incrementar el riesgo de crisis convulsivas. Se han informado reacciones anafilactoideas severas en pacientes en terapia con tramadol. Otras reacciones observadas incluyen prurito, urticaria, broncoespasmo y angioedema. En pacientes con antecedentes de reacciones anafilactoideas a codeína y otros opioides puede estar aumentado el riesgo y por lo tanto no debieran recibir el medicamento. El producto no se debería utilizar en pacientes opioide-dependientes. Se ha visto que el tramadol puede reiniciar la dependencia física en algunos pacientes que han sido previamente dependientes de otros opioides. Se debe utilizar con precaución y en dosis reducidas cuando se administra a pacientes que utilizan depresores del SNC, tales como alcohol, opioides, agentes anestésicos, fenotiazinas, tranquilizantes o hipnóticos sedantes. Los abusadores crónicos de alcohol pueden tener un mayor riesgo de toxicidad hepática por el uso excesivo de paracetamol, por lo que deben ser especialmente advertidos de no exceder las dosis recomendadas.
Precauciones: Utilizar con estricta precaución en pacientes con lesiones encefálicas, en shock, con un nivel reducido de conciencia de origen incierto, alteraciones del centro respiratorio o función respiratoria, así como incremento en la presión intracraneal. La administración de este medicamento puede complicar la evaluación clínica de los pacientes con condiciones patológicas abdominales agudas. Pueden ocurrir síntomas de deprivación si la terapia se discontinúa abruptamente, tales como ansiedad, sudoración, insomnio, rigidez, dolor, náusea, temblores, diarrea, síntomas respiratorios (tracto superior), piloerección y, raramente, alucinaciones. La experiencia clínica sugiere que los síntomas de deprivación pueden aliviarse por disminución progresiva del medicamento. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La asociación debiera ser usada sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Tampoco se recomienda su uso en medicación preoperatoria obstétrica o para la analgesia post-parto en madres en período de lactancia, debido a que la seguridad en recién nacidos y lactantes no ha sido estudiada. Aún cuando se use de acuerdo a las instrucciones, puede afectar las capacidades necesarias para realizar actividades potencialmente peligrosas, tales como conducir vehículos motorizados u operar maquinaria. Esto aplica particularmente al inicio del tratamiento y al uso conjunto con otros medicamentos depresores del SNC y el alcohol. Producto potencialmente hepatotóxico, que puede además causar reacciones graves a la piel.
Interacciones Medicamentosas:Inhibidores de la MAO: Con algunas drogas de acción central se han informado interacciones al usarlas concomitantemente con inhibidores de MAO; debido a la interferencia con los mecanismos de desintoxicación. Carbamazepina: La administración concomitante con carbamazepina puede causar una disminución considerable de las concentraciones de tramadol y M1, con una consecuente disminución del efecto analgésico. Quinidina: Tramadol se metaboliza a M1 a través de la isoenzima CYP2D6 del citocromo P-450. Quinidina es un inhibidor selectivo de esa isoenzima, por lo cual la administración concomitante de quinidina y tramadol da como resultado concentraciones elevadas de tramadol y reducidas de M1. Las consecuencias clínicas de estos hallazgos son desconocidas. Estudios in vitro de interacciones de drogas en microsomas hepáticos humanos indican que tramadol no ejerce efecto en el metabolismo de quinidina. Digoxina: Los estudios post-marketing muestran muy raros casos de toxicidad por digoxina. Compuestos del tipo warfarina: Existen algunos informes de casos que sugieren que el paracetamol puede producir una ligera hipoprotrombinemia cuando se administra con compuestos como la warfarina. Aun cuando tales cambios generalmente han sido de significancia clínica limitada, debiera realizarse una evaluación periódica del tiempo de protrombina cuando estos agentes sean administrados en forma concomitante. Anticonvulsivantes a largo plazo: Algunos informes sugieren que los pacientes que reciben anticonvulsivantes por largos períodos y se sobredosifican con paracetamol, pueden correr un mayor riesgo de hepatoxicidad debido al acelerado metabolismo del paracetamol. Diflunisal: La administración concomitante de diflunisal y paracetamol da como resultado un incremento de 50% en los niveles plasmáticos de paracetamol en voluntarios sanos. Consecuentemente, se debe usar con precaución y se debe monitorizar a los pacientes cuidadosamente. Inhibidores de CYP2D6: Los estudios de interacción in vitro en microsomas de hígado humano indican que la administración concomitante de inhibidores de CYP2D6, tales como fluoxetina, paroxetina y amitriptilina, pueden dar como resultado cierta inhibición del metabolismo de tramadol. Cimetidina: La administración concomitante de tramadol y cimetidina no da como resultado un cambio significativo de la farmacocinética de tramadol.
Sobredosificación: La presentación clínica de una sobredosis puede incluir los signos y síntomas de toxicidad por tramadol, paracetamol o ambos. Los síntomas iniciales de una sobredosis por tramadol pueden incluir depresión respiratoria y/o crisis convulsivas. Los síntomas iniciales observados dentro de las primeras 24 horas luego de una sobredosis con paracetamol son: anorexia, náusea, vómitos, malestar general, palidez y diaforesis. Tramadol: Las consecuencias potenciales serias de una sobredosis por tramadol son depresión respiratoria y crisis convulsivas. En el tratamiento por sobredosis se debe asegurar en primer lugar una ventilación adecuada, junto con un tratamiento de soporte general. Aun cuando la naloxona revierte algunos, pero no todos, los síntomas causados por una sobredosis con el medicamento, puede también aumentar el riesgo de crisis convulsivas. En animales, las convulsiones posteriores a la administración de dosis tóxicas de tramadol pudieron detenerse con barbitúricos o benzodiazepinas, pero fueron aumentadas con naloxona. La administración de naloxona no modificó la letalidad de una sobredosis en ratones. Basados en la experiencia con tramadol, no se espera que la hemodiálisis sea efectiva en una sobredosis debido a que el porcentaje removido en un período de diálisis de 4 horas es menor al 7% de la dosis administrada. Paracetamol: El efecto adverso más serio de una sobredosis con paracetamol es una necrosis hepática dosis-dependiente potencialmente fatal. También se puede producir necrosis tubular renal, coma hipoglicémico y trombocitopenia. Los primeros síntomas luego de una sobredosis potencialmente hepatotóxica pueden incluir: náusea, vómitos, diaforesis y malestar general. La evidencia clínica y de laboratorio de la toxicidad hepática puede no ser aparente hasta 48 a 72 horas después de la ingestión. En adultos, raramente se ha informado toxicidad hepática con sobredosis agudas de menos de 7.5 a 10 g, o fatalidad con menos de 15 g. La experiencia clínica sugiere que los niños son menos susceptibles al daño hepático que los adultos; aun así, la dosis tóxica mínima en niños debe ser considerada como de 150 mg/kg de peso. El tratamiento inmediato incluye soporte de la función cardiorrespiratoria y medidas para reducir la absorción de la droga. Se debe inducir vómitos en forma mecánica, o con jarabe de ipecac, si el paciente está alerta (con reflejos faríngeos y laríngeos adecuados). Luego del vaciamiento gástrico se debe administrar carbón activado (1 g/kg). La primera dosis debe acompañarse con un catártico apropiado. Si se usan dosis repetidas, el catártico podría administrarse con dosis alternadas según necesidad. La hipotensión usualmente es hipovolémica y debiera responder a los fluidos. Debieran emplearse vasopresores y otras medidas de soporte según indicación. Debe insertarse una vía aérea en el paciente inconsciente antes del lavado gástrico y, cuando sea necesario, se debe proporcionar respiración asistida. Se debe prestar especial atención a la mantención de una ventilación pulmonar adecuada. Si se produce hipoprotrombinemia debido a una sobredosis con paracetamol, se debe administrar vitamina K por vía IV. En adultos y adolescentes, independientemente de la dosis de paracetamol ingerida, se debe administrar inmediatamente acetilcisteína si han pasado 24 horas o menos desde la ingestión. No esperar los resultados de los niveles plasmáticos de paracetamol antes de iniciar el tratamiento con acetilcisteína. Una determinación del paracetamol plasmático debe ser realizada lo antes posible, pero no antes de 4 horas desde la ingestión. Si los niveles plasmáticos se encuentran sobre la línea de tratamiento más baja en el nomograma de sobredosis con paracetamol, la terapia con acetilcisteína debe continuar. Deben realizarse estudios de función hepática al inicio y a intervalos de 24 horas. En los niños la cantidad potencial máxima ingerida puede ser estimada con mayor facilidad. Si se ingirieron más de 150 mg/kg de peso o una cantidad desconocida, se deben obtener los niveles plasmáticos de paracetamol. Estos niveles deben ser obtenidos lo antes posible, pero no antes de 4 horas luego de la ingestión. Si los niveles plasmáticos se encuentran sobre la línea de tratamiento más baja en el nomograma de sobredosis con paracetamol, se debe iniciar la terapia con acetilcisteína y ésta debe ser continuada durante todo el tratamiento.
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